肺炎抗感染一周仍高热不退---非典型肺炎

Case 1

28 岁女性，因咳嗽一周入院，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。头孢类用一周仍有高热 39 度左右，咳嗽无缓解，CT 如下：

Case 2

26 岁男性，因发热咳嗽 3 天入院，诊断为 CAP，入院后予头孢类抗感染，入院 5 天仍高热不退，床位医生拟抗生素升级到碳青霉烯类，CT 如下：

Case 3

52 岁女性，农民，因咳嗽 2 周入院，胸痛，痰中带血。CT 示右肺炎症伴积液（未出示 CT）。入院后予比阿培南治疗 8 天，咳嗽加重，仍有高热，合并呼吸衰竭，后确诊军团菌肺炎，加用阿奇霉素治疗后好转。（此病例来源于网络）

抗生素治疗无效，到底哪里出了问题？

Case 1、Case 2 既往体健年轻人的 CAP，要高度怀疑肺炎支原体肺炎（MPP）的可能，初始抗感染治疗应经验性的覆盖肺炎支原体等不典型病原体。

β-内酰胺类（包括头孢类、青霉素类与碳青霉烯类等）作用于细菌的细胞壁，而肺炎支原体无细菌壁，所以β内酰胺类对肺炎支原体无效。此两例经呼吸科会诊改用呼吸喹诺酮类后，很快热退，咳嗽好转。

Case 3 为军团菌肺炎。MPP 常见于 5-40 岁年龄组，老年人少见，但军团菌肺炎以中老年多见。β内酰胺类对军团菌同样无效，后明确军团菌肺炎后加用阿奇霉素病情好转。

不典型病原体的定义

不典型病原体（atypical pathogens）通常是指肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体与军团菌。而广义的概念则包括伯氏考克斯体（引起 Q 热）、土拉弗朗西斯菌 (引起兔热病)、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

之所以被称作不典型病原体，是因为此类病原体有以下特征：

• 临床表现不典型；

• 常有肺外表现；

• 革兰氏染色不可见且常规细菌培养无法检出；

• 对所有β内酰胺类耐药，因绝大多数不典型病原体无细胞壁。

为什么要覆盖不典型病原体？

CAP 初始抗感染治疗要覆盖不典型病原体，这是由不典型病原体在 CAP 中的地位决定的。

如表 1 所示，CAP 的常见病原体中，不典型病原体很常见（标黄部分），其的地位不容忽视。

2015 年 NEJM 发表的研究显示，肺炎支原体与军团菌在致病菌中名列前茅，分别位列第 2、第 4 位（不包括病毒）。

而国内的研究也有类似结论（表 3），肺炎支原体甚至成了「老大」，占 13.4%。

国内外指南教材的 CAP 初始治疗推荐方案

1. 2007年《美国IDSA成人CAP诊治指南》：

门诊治疗既往体健或无耐药肺链（drug-resistant S. pneumoniae, DRSP）危险因素者：

A. 大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素或红霉素）（强推荐，I级证据）

B. 多西环素（弱推荐，III级证据）

2. 2016 年《日本感染病学会/日本化学治疗学会（JAID/JAC）呼吸道感染治疗指南》：

CAP 经验性治疗（成人）：

• 不典型肺炎未能排除时，首选高剂量青霉素+大环内酯类或四环素类（BII）。

• 呼吸喹诺酮类则为次选（BII）。

• 需要入住 ICU 的严重 CAP 病例应大环内酯类或新喹诺酮类联合β内酰胺类（AII）。  

（点评：以上方案都是兼顾覆盖肺炎链球菌与非典型病原体的。）

3. 2016 年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：

4. 《哈里森内科学》这段写得特别精辟，有醍醐灌顶的感觉：

因 CAP 初始治疗时很少知道病原体，初始治疗通常是经验性的，应覆盖最常见的病原体（详见表 1）。美国 IDSA 指南与加拿大指南均建议覆盖肺链与不典型病原体。美加指南的建议是来自对数千患者的回顾性分析。

与单用β内酰胺类相比，大环内酯类（覆盖不典型病原体）联合头孢类，或者单用氟喹诺酮类可明显地降低死亡率。

重点提醒

2016 年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》示：

• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国 CAP 病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示，我国成人 CAP 患者中分离出的支原体对对阿奇霉素耐药率为 54.9%～60.4%

• 而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长；

• 虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。

总结

重要的话说三篇！

1. CAP 初始治疗一定要覆盖非典型病原体！

2. CAP 初始治疗一定要覆盖非典型病原体！

3. CAP 初始治疗一定要覆盖非典型病原体！

然后就是，明确病原体后可由广谱经验性抗感染切换为窄谱针对性抗感染治疗。

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编辑：飞腾

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参考文献：

1. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）

2.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. ( 2007)

3.Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. Jain S et al. N Engl J Med. (2015)

4.JAID/JSC Guidelines for the Treatment of Respiratory Infectious Diseases: The Japanese Association for Infectious Diseases/Japanese Society of Chemotherapy - The JAID/JSC Guide to Clinical Management of Infectious Disease/Guideline-preparing Committee Respiratory Infectious Disease WG. Mikasa K et al. J Infect Chemother. (2016)

5.Harrison`s Principles of Internal Medicine. 19th edition.