 什么是结胸症 结胸主要是邪热与痰水互结的一种病证， 其病变部位可上至胸中，下及少腹， 病变性质属热实者居多。 此外，亦有寒痰内结的，则属寒实结胸。 结胸证的形成，有因于太阳病误下，以致表热内陷与水饮结聚而成， 如《伤寒论》说:“病发于阳而反下之，热入因作结胸…所以成结胸者，以下之太早故也。” 也有虽未经误下，但太阳病不解，邪热内传入里与水饮互结而致的。 根据病位大小、病情轻重以及寒热性质的不同， 结胸可分为大结胸、小结胸以及寒实结胸等证候。 下面就分别介绍结胸证的几个主要方证。 1．大陷胸丸证 结胸有大小之分，邪气结聚的部位有上下之别。 大陷胸丸证，属水热互结的大结胸证，其邪结聚的部位偏于上。 其证除见胸中结硬或疼痛外，并见汗出、项背强急、俯仰困难等证候。 此即《伤寒论》中所说:“结胸者，项亦强，如柔痉状”。 柔痉，是痉病的一种。痉病，是以项背强急、口噤，或角弓反张为主要临床表现的一种病证。 其中无汗者为刚痉，有汗者为柔痉。 水热胶结，势甚于上，以致汗出、项强，能仰不能俯，俯仰艰难如柔痉状， 当用大陷胸丸缓下在上之水热。 水热去则项背强急得以缓解，故《伤寒论》中说“下之则和”。 大陷胸丸由大黄、葶苈子（炒）、芒硝、杏仁（炒黑）、甘遂、白蜜组成。 方用大黄、芒硝泄热破结； 甘遂为泻水之峻药，可泻下使水下行； 葶苈、杏仁利肺以清泄胸间水热； 恐药力太强，泻下迅暴，难以扫尽在上之邪，故制以白蜜之甘缓，且能滋润强急。 又本方小制其剂而为丸，只“取如弹丸大一枚”，是峻下制之以缓，以攻为和的方法。 本证有汗出、项强，与桂枝加葛根汤证项背强几几、反汗出恶风，很相似，但病因不同。 本证是水热结胸，故当见胸中结硬或疼痛，其势偏于上，影响颈项不和而强急； 桂枝加葛根汤证，是太阳中风表虚而经输不利，故见汗出、项背强几几。 病因、证候不同，治法各异，临证时应仔细辨认。 2．大陷胸汤证 大陷胸汤证，是水热互结所致的大结胸的典型证候。 所谓大结胸，一是指水热互结之势重； 一是指水热结聚的范围大，不仅局限在胸间及胃脘部位，表现为“心下痛，按之石硬”; 更有甚者可扩大到“从心下至少腹，硬满而痛不可近”。 “从心下至少腹”，说明了病变部位之大； 按之像石块一样的硬，以及硬满而痛，不敢用手触摸，又说明了病势之重。 大结胸的脉象多见沉紧，沉主里主水，紧脉主实主痛，沉紧脉也是水热结聚成实而致痛的一种反映。 若大结胸证，由“太阳病，重发汗而复下之”， 以致津伤邪陷，则还会兼见大便燥结，数日不下，舌燥少津，口渴，午后三五点钟的时候发热（即日晡潮热）等阳明腑实证。 大陷胸汤是泻下水热之峻剂，也是治疗大结胸证的主方。 由大黄、芒硝、甘遂组成。 大黄、芒硝、甘遂三药互相配合，可破结泄热逐水。 其用药量较大陷胸丸为大，且用汤剂，取其速攻力猛。 由于本方为泻下之峻剂，故方后注:“得快利，止后服”，以防损伤正气。 从大陷胸汤、丸的制剂及用法看，甘遂均用散剂，不用煎剂，说明古人已知其有效成分不溶于水，煎剂效力差。 根据药理研究证明，甘遂泻下的有效成分为一种黄色树脂状物质，不溶于水。 近年来，中西医结合治疗急腹症，用大陷胸汤加厚朴治疗重症肠梗阻、肠腔积液较多，对腹膜刺激征的患者，有一定疗效。
3.小陷胸汤证 小陷胸汤是治疗小结胸证的主方。 小结胸，是痰与热互结，其病位正在心下（即胃脘），上不及项背，下不及少腹，疼痛较轻，按之则痛，脉象多见浮滑。 《伤寒论》中说“正在心下，按之则痛，脉浮滑”， 就概括了小结胸病的脉证特点， 并以此与大结胸病“从心下至少腹，硬满而痛不可近”、“ 脉沉而紧”加以鉴别。 大结胸是水热结聚深在胸腹，故脉沉紧； 小结胸是痰热结于心下，部位表浅，故脉浮滑。 大结胸虽也有心下痛、但不按亦痛，自与小结胸的“正在心下，按之则痛”不同。 小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实组成。 方用黄连苦寒以泻心下热结，半夏辛降善涤心下痰饮， 瓜萎甘寒滑润能清热除痰以开结。 本方与大陷胸汤都由三味药组成。 大陷胸汤用大黄，本方用黄连，同可泄热但有强弱之不同； 大陷胸汤用甘遂，小陷胸汤用半夏，同有泻利痰水的作用，但有轻重之分； 大陷胸汤用芒硝，小陷胸汤用瓜蒌，同为泻利邪结，但又有缓急的区别。 所以名为大小，是因为病有大小、轻重、缓急的不同。 《伤寒总病论》有服小陷胸汤“微解下黄涎即愈”的说法，验之临床，确如所言。 医案举例 孙某，女，54岁。 胃脘疼痛，已有月余，痛处微见高起，按之则痛。 西医怀疑是癌，建议做钡餐造影，以便确诊。 在未检查前，疼痛突然加重，找笔者诊视。 察脉弦而滑，苔黄略腻，问其饮食尚可，大便虽通但不畅，小便色黄，心烦急躁。 综合分析可知，弦滑脉主痰饮； 苔黄腻，反映痰与热瘀； 心下高起，按之则痛，为痰热内结，脉络瘀滞于心下之证。 为疏: 糖瓜蒌一枚（剪成条先煎） 黄连9克，枳实9克 郁金9克，半夏15克 服一剂痛减大半，再服一剂，大便泻下黄涎，胃脘痛止。 结胸可分为大结胸、小结胸以及寒实结胸等证候。 |
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