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五泻心汤方证解析及鉴别

2019-07-25  中医药方便

半夏泻心汤主治心下痞满而呕吐下利,以心下痞满、呕恶、肠鸣下利或大便不调、舌苔黄腻为辨证要点。本证是由于寒热错杂,脾胃不和,升降失常,中焦痞塞所致。方中半夏降逆止呕为君;痞由寒热互结而成,故用黄芩、黄连之苦寒,半夏、干姜之辛温,辛开苦降,寒温合用以消其满;复用人参、甘草、大枣以补其中。补泄兼施,可收寒去热除、痞消正复之功。

生姜泻心汤主治心下痞满而兼有水气的证候。本证与半夏泻心汤证在病机与证候上有相似之处,均属脾胃不和、升降失常、气机痞塞的病变,心下痞是两者的共同见证。不同的是前者痞证夹痰饮,后者痞证夹水气食滞。方中重用生姜配半夏温运降逆;黄芩、黄连苦寒以泄满;人参、干姜、甘草补中温里,共收宣散水气之功。

甘草泻心汤用于治疗太阳表证几经误下以致中虚邪陷、客气上逆而成的心下痞证,证情较重。甘草泻心汤与半夏泻心汤比较,重用甘草,取其缓中补虚,余义相同。原方中无人参,恐为脱简。

大黄黄连泻心汤主治热痞。无形热邪结聚心下,故见心下痞,按之软而不硬。其脉关上浮是中焦热盛的表现,与太阳表证之脉浮而恶风寒者不同。以药测证,本病当有心烦、尿赤、舌苔黄浊,或大便不通等证。故方用大黄、黄连之苦寒,泻心火兼清胃热,则痞自除。另外,大黄泻心汤在煎法上也与他方不同,不取煎而只用麻沸汤浸须臾绞取其汁。是取轻扬清淡之意,以泻心消痞。若久煎汁,必走肠胃,就不能发挥药物的作用。

附子泻心汤主治热痞又兼表阳虚的证候,本证以无表热而恶寒汗出为特点,故以大黄、黄连、黄芩苦寒泻痞之热,再加附子温表之阳,合内热外寒而治之。其妙尤在麻沸汤浸三黄须臾绞去渣,而附子另外煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。(余永林,胡锡元.浅析《伤寒论》五泻心汤的鉴别应用[J].湖北中医杂志,2002(06):39.) 

痞者, 满而不实, 闭塞不通之谓。其症候特征为“ 心下痞, 按之濡。” ( 《伤寒论讲义》1964年版159 条。)主要表现为上腹部胀满闷塞, 按之濡软不痛。其病变范围涉及到现代医学的胃、肠、肝、胆和胰等脏器。痞证系热邪内陷, 客于心下, 脾胃升降失司,或无形之寒热中阻, 属于无形之邪, 症多偏虚或虚实兼夹。按《伤寒论》所述痞证的成因, 不外四种情况: 一是太阳病误下, 脾胃受损, 表邪乘虚内陷, 与无形之气相结成痞。如“ 脉浮而紧, 而复下之, 紧反入里, 则作痞”(156 条) ,“太阳病, 医发汗, 遂发热恶寒, 因复下之, 心下痞”( 158 条)等。二是由于人体脾胃素虚, 表邪虽解,但太阳之余邪乘虚入里, 与阴寒之水气杂处其中, 以致胃中不和而成痞。如“伤寒汗出, 解之后, 胃中不和, 心下痞鞕”( 157条)。三是由于太阳伤寒, 劫之太过, 虽表邪得解, 但胃气因汗、吐、下致虚, 影响气机的升降而成痞, 如“ 伤寒发汗, 若吐、若下, 解后,心下痞鞕, 噫气不除者, 旋复代赭汤主之”( 166条)。四是汗出不解而致痞, 如“ 伤寒发热, 汗出不解, 心下痞鞕” ( 165条)。(江杨清.略谈痞证与五泻心汤的运用[J].江苏中医杂志,1980(05):49-51.) 

“泻心”主要是指泻涤心下痞满不舒而言,“心下”基本是指胃脘部的胃和横结肠。痞,是满闷不舒的形容,《释名》谓“气痞结也”,成无已注“否而不泰为痞”,乃升降失常,阴阳不调,寒热互结,虚实错杂,上下不能交泰而致。“痞”的成因,常由邪热郁胃所致,《伤寒论》说:“病发于阴,而反下之,因作痞。'“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡。”发于阴的“阴“以及“脉浮而紧”,都是伤于寒邪,寒邪不从表解,反而入胃化热,热郁于胃,痞证即因之而成。“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不安静,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益盛,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”“胃中虚 ,客气上逆”,即胃气亏损,客邪乘虚而入;反复攻下必然损伤胃气。说明痞病的病机是:正气既虚复有郁热。所以治疗痞满既要补胃气之虚 ,又要泻郁滞之热。仲景立五泻心汤共同主症为心下痞,而又各有不同兼证,治疗侧重不同。其成因多为胃气素虚,或治疗失误(吐、下),以致无形邪热内陷心下。因其内无痰水、宿食等实邪阻滞,与结胸(如大 、小陷胸汤证),水痞(如五苓散、十枣汤证)等有本质的区别,故《伤寒论》明确记载:“按之自濡,但气痞耳”。诸泻心方大多寒热并用,补泻兼施 ,而有和解阴阳、调畅枢机之功(陈金亮.五泻心汤方证探析[A].中华中医药学会脾胃病分会.中华中医药学会脾胃病分会第二十三次全国脾胃病学术交流会论文汇编[C]. 中华中医药学会脾胃病分会: 中华中医药学会, 2011 : 1.)ref:列表说明五泻心汤证的不同?[J].河北中医,1981(S1):18.

整理丨菟丝子

校对丨王德福

图片丨菟丝子

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