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颈动脉斑块一定要用他汀吗?评估后再决定

2019-07-25  欧阳森焱

大动脉粥样硬化性卒中约占所有脑卒中的 45%,在中国,缺血性卒中患者 65% 存在颅内外动脉粥样硬化。

有研究表明,颅内动脉粥样硬化狭窄发生率为 46.6%,其中 9.11% 合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。

在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019(CSA&TISC 2019)上,来自浙江大学医学附属邵逸夫医院的胡兴越教授对颈动脉斑块评估和管理进行了详细介绍。

图为胡兴越教授正在授课

2017 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识,将颈动脉粥样硬化分为:

1. 颈动脉内中膜增厚(IMT)

2. 颈动脉斑块

3. 颈动脉颅外段狭窄或闭塞

4. 颈动脉颅内段狭窄或闭塞

颈动脉内中膜增厚(IMT)

一般发生在颈动脉粥样硬化的早期,多项研究均提示 IMT 增厚与冠心病密切相关,也是脑卒中重要的危险因素之一。

定义:内中膜厚度,颈总动脉 ≥ 1.0 mm 或颈动脉窦部 ≥ 1.2 mm,BUS 即可检出。

 针对 IMT 推荐意见:

无缺血性卒中:积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等相关危险因素(1 级推荐,A 类证据)

有缺血性卒中:建议使用他汀类药物治疗(2 级推荐,B 类证据)

颈动脉斑块

颈动脉斑块不是一种疾病,而是由于动脉粥样硬化引起的一种病理改变。易损斑块(不稳定斑块)包括动脉斑块形成的 3 期和 4 期病变,是脑卒中的高危因素。

 易损斑块的诊断 

1. 主要标准:

(1)活动性炎症;(2)薄纤维帽和大脂质核心;(3)内皮剥脱伴表面血小板聚集;(4)斑块有裂隙或损伤以及严重狭窄。

2. 次要标准:

(1)表面钙化斑;(2)黄色有光泽的;(3)斑块内出血;(4)内皮功能异常;(5)延展重构。

3. 检测手段:

B 超、超声造影、颈部 CTA 以及高分辨率 MRI

颈动脉易损斑块影像学特征

 针对颈动脉斑块的推荐意见:

无症状非易损斑块:控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可(1 级推荐,B 类证据)

无症状易损斑块:无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物,使 LDL-C<1.8 mmol/L(1 级推荐,B 类证据)

近期发生缺血性脑卒中:强化他汀,使 LDL-C 水平<1.8 mmol/L 或下降 ≥ 50%(1 级推荐,A 类证据)

颈动脉颅外段狭窄

根据狭窄程度分为:轻度狭窄(<50%),中度狭窄(50%-69%),重度狭窄(≥ 70%)

狭窄的计算可以参照北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)

NASCET 法狭窄度 =(1-B/A)*100%。如颈内动脉分叉后全程狭窄,则取对侧颈动脉做比较。

 针对颈动脉轻度狭窄推荐意见:

控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可(1 级推荐,B 类证据)

血脂在正常范围内,可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀(3 级推荐,D 类证据)

 针对颈动脉中度狭窄推荐意见:

1. 无症状:

建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(1 级推荐,A 类证据)

服用阿司匹林(75-125 mg/日)(1 级推荐,C 级证据)

服用他汀,使用 LDL-C<1.8 mmol//L(1 级推荐,B 级证据)

血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态(溃疡斑块),可考虑行 CEA 或 CAS

2. 症状性:

长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件,使 LDL-C<1.8 mmol//L(1 级推荐,B 级证据)

TCD 微栓子信号监测阳性患者,可给予阿司匹林 氯吡格雷双抗 1 周(2 级推荐,B 级证据)

可考虑行 CEA 或 CAS 治疗(1 级推荐,B 级证据)

 针对颈动脉重度狭窄推荐意见:

1. 无症状:

建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(1 级推荐,A 类证据)

服用阿司匹林(75-125 mg/日)(1 级推荐,C 级证据)

服用他汀,使用 LDL-C<1.8 mmol//L(1 级推荐,B 级证据)

在充分评估患者手术风险与获益比情况下,且在围手术期致残致死率控制在 3% 以下时可考虑行 CAS 或 CEA 治疗(2 级推荐,C 级证据)

2. 症状性:

长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件,使 LDL-C<1.8 mmol//L(1 级推荐,B 级证据)

TCD 微栓子信号监测阳性患者,可给予阿司匹林 氯吡格雷双抗 1 周(2 级推荐,B 级证据)

行 CEA 或 CAS 治疗(1 级推荐,A 级证据)

3. 手术方式:CEA 还是 CAS 

个体化选择(2 级推荐,B 级证据)

斑块有严重钙化、血管极其迂曲、不能耐受双抗的患者,优选 CEA

病变位置较高、有严重冠心病、合并多发脑血管狭窄的患者,优选 CAS

4. 手术时机 

对于大范围脑梗死患者:发病 2 周后

对于 TIA、小卒中、非致残性卒中:2 周内手术对预防卒中复发更有利(2 级推荐,B 级证据)

慢性颈内动脉闭塞(CICAO)

闭塞时间超过 4 周被定义为慢性颈内动脉闭塞。动脉粥样硬化是最常见病因,约占 70%。

无症状者,年卒中发生率<2%。TIA 或者轻型卒中者,年卒中复发风险为 5%-6%,如果存在血流动力学障碍,卒中复发风险更高。

 针对慢性颈内动脉闭塞推荐意见:

1. 无症状:

无需特殊治疗,但应规范控制动脉粥样硬化危险因素

2. 症状性:

控制动脉粥样硬化危险因素基础上,积极抗血小板、他汀治疗;

无禁忌症情况下,发病 3 个月内进行阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗,之后长期单抗治疗(参照症状性颅内动脉粥样硬化狭窄治疗)

3. 手术:

有血流动力学障碍的 CICAO 患者可能从血管再通中获益,无血流动力学障碍的 CICAO 不建议尝试血管再通。

CICAO 血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估,以预判手术成功率、围手术期风险及远期再闭塞率等。

闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞,经评估成功率高的可尝试血管再通治疗,闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的手术成功率低、并发症多、远期再闭塞率高,不建议尝试血管再通。


本文由王弘根据胡兴越教授会上发言整理

胡兴越

主任医师, 博士生导师;浙江大学脑医学研究所副所长;浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科;肉毒毒素治疗中心主任,低颅压诊治中心主任。

中国神经科学学会神经毒素分会副主委;浙江数理医学学会神经病学精准诊治专委会主委;中华医学会浙江省神经病学分会副主任委员;浙江省神经病学分会头痛学组组长;

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍疾病学组成员;中国卒中学会全科医学与基层医疗分会副主委;国家卫计生委脑卒中防治工程委员会常务委员;中国研究型医院学会头痛与感觉障碍学会常务;中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务。

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