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寒下剂：大承气汤介绍 大承气汤出自《伤寒论》，方歌：大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强；痞满燥实四症见，峻下热结第一方。 【原文】阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足i戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。 工具/原料 大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克 功效峻下热结。 主治 阳明腑实证。大便不通等。 热结旁流。下利清水等。 里热实证之热厥、痉病或发狂等。现代用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 用法用量 上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。得下，余勿服。 药理作用 增加胃肠道推进机能及肠容积 ， 大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。 经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。 促进肠套迭的还纳，解除梗阻 ， 在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔（人工肠套迭）完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。 实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。 方解 本方为寒下的代表方剂。 主治： ①阳明腑实证； ②热结旁流证； ③里实热证之热厥、痉病或发狂等。 但重点是伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成为里实热证。 使用本方时其运用以 痞（心下闷塞坚硬）、 满（胸胁脘腹胀满）、 燥（肠有燥屎，干结不下）、 实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。 方用 大黄通实， 芒硝润燥， 枳实消痞， 厚朴除满， 共奏“釜底抽薪，急下存阴’’之功。 煎煮时，应先煎枳、朴， 后下大黄，最后。 下芒硝，以增强泄下作用。 备注 方中大黄泄热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，芒消润燥软坚。四药配合，具有峻下热积之功。 注意事项 正如张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。 www. 复方大承气汤分类泻下方-寒下 出处《中西医结合治疗急腹症》 大承气汤，临床医案 【方剂名】大承气汤，出自《伤寒论》。 【组成】大黄四两(酒洗)12克、厚朴八两(去皮，炙)24克、枳实五枚(12克)、芒硝三合(6克)。 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。现代用法：用水适量，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。 【功效】峻下热结。 【主治】 1.阳明腑实证：大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足溅然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。 3.热厥、痉病和狂证而见有里热实证者。 【方解】本方证为伤寒邪传阳明化热，肠热津伤，燥屎内结，腑气不通所致。实热内结，腑气不通，故见大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按；四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足溅然汗出；浊气上攻，扰乱神明，则谵语；舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。前人将阳明腑实证归纳为“痞、满、燥、实”四种：“痞”指自觉胸脘有痞塞压重感；“满”指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”指肠有燥屎，干结不下；“实”指腹痛拒按，大便不通。总之，本证为热邪与燥屎内结于肠胃，里热炽盛。治宜釜底抽薪，急下存阴。 方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃积滞，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。然大黄虽长于荡涤实热，但无软坚之力，故配以芒硝，咸寒润降，软坚润燥，以攻燥结，治“燥”为臣药。二药相须为用，以增峻下热结之力。燥屎内结，腑气不通，故用厚朴宽肠下气，化滞除胀以治“满”；枳实行气消积以治“痞”，二药既可调畅气机而除痞满，以消无形之气滞，又可助硝、黄之荡涤之力，共为佐使药。四药相配，泻下与行气并用，则痞、满、燥、实俱去，起到急下存阴的作用。 热结旁流：是阳明腑实证的一种假象。其因是由里热炽盛，燥屎结于肠中欲排不能，以致少量粪水从旁流出所致。此时，虽下利稀水，色纯青而臭秽，但仍脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。其下利稀水为假象，本质仍为“热结”，治宜大承气汤以峻下之，乃为“通因通用”之法。 热厥：其因是由实热积滞闭阻，阳遏内郁不达四末，致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥，其厥为假象，热为本质，治宜大承气汤以寒下之，乃为“寒因寒用”之法。若实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病；阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证，治宜大承气汤以泄之，乃为“釜底抽薪”之法。 【临床医案】 1.用方要点：本方为寒下峻剂，用于里实证，以痞满燥实四证俱全为辨证要点。 2.现代应用：本方常用于治疗单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者。 3.肠梗阻：63例急性肠梗阻患者全部采用本方加味配合西医常规保守治疗。治愈标准：①临床症状消失，无腹痛、腹胀，胃管拔除后无恶心、呕吐，可自行排气排便；②查体腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音恢复正常；③立位X线腹部检查无异常发现，肠腔内无积气积液。结果：保守治疗成功55例，占总人数的87.30%；8例最终通过手术治疗解除梗阻，占总人数的12.70%。(《辽宁中医杂志》2007年第1期) 【现代研究】目前大承气汤用在肠梗阻临床治疗中十分广泛，并不断被推广应用到外科手术后胃肠功能紊乱。慢性肺源性肝病、胆道蛔虫症、儿科疾病、胃切除术后残留排空延迟症及食管癌等疾病治疗中。临床报道本方可用于狂躁症、消化不艮致馥胀、中风后便秘、外敷防治术后早期粘连性肠梗、灌肠治疗中枢性高热等里实热证。 现代药理研究证明，大承气汤及其制剂除了具有调节胃肠激素分泌，促进胃肠运动通便的作用，还有显著的抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子、解热、抗感染、抗炎、提高机体免疫力的作用。 【使用注意】凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等均应慎用。本方作用峻猛，应中病即止，切勿过剂。 【附注】 1.小承气汤(《伤寒论》)：大黄四两，酒洗(12克)、厚朴二两，去皮，炙(6克)、枳实三枚大者，炙(9克)。水煎分两次温服。初服得下，则停服，不下者，则尽饮之。功效：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。症见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 2.调胃承气汤(《伤寒论》)酒大黄12克、炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黄、甘草，煎成去渣，内芒硝，微火煮一二沸，一次温服之。功效：缓下热结。主治：阳明肠胃燥热。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔正黄，脉滑数；或以及肠胃积热而致发斑，口齿咽喉肿痛等。 【功用鉴别】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤俗称“三承气汤”。三方均有大黄，均能寒下热结，主治阳明腑实证。其中，大承气汤中硝、黄同用，大黄生用且后下，又加枳、朴，泻下之力最强，能峻下热结，主治阳明腑实重证，以痞、满、燥、实俱全为主；小承气汤中去芒硝，并减枳、朴用量，且三药同煎，泻下之力较轻，能轻下热结，主治阳明腑实之轻证，以痞、满、实而不燥为主；调胃承气汤中去枳、朴，加甘草与大黄同煎，泻下之力和缓，能缓下热结，主治阳明腑实证以燥、实而无痞、满者为主。 www.www. 大承气汤用法|方解|功效： 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 【功效】 1.肠胃燥热积滞。证见大便坚实不通，脘腹胀满，疼痛拒按，高热神昏，谵语，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。 2.热结旁流。证见下利清水臭秽，虽利而腹满胀痛不减，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑数。 【方解】本方为寒下的常用代表方剂。在《伤寒论》中主治阳明腑实证医学|教育网整理，系由伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结，阻塞肠道，腑气不通所致。故见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，舌苔黄燥起刺，脉沉实等症。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感：“满”是指脘腹胀满，按之有抵抗：“燥”，是指肠中燥屎，干结而不下：“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热，脉实有力等。至于“热结旁流”一证，乃腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。热厥、痉病、发狂是因邪热积滞，闭阻于内，或阳气受遏，不达四肢；或伤津劫液，筋脉失养；或热扰神明，心神浮越，致诸证丛生。其证虽异，病机则同，均当急下邪热积滞，以救阴液。即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中用大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。然大黄苦寒，长于泻下攻积医学|教育网整理，而软坚之力欠佳，故以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实，又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。泻下行气并重，共奏峻下热结之功。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方峻下热结，承顺胃气下行，故方名“大承气”。正如《温病条辨》所说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。” 热结旁流，下利清水，治以大承气汤，是因为“旁流”是现象，“热结”是本质，故用寒下以通之，即《类经》所谓“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也”。 热厥，治以大承气汤，是因厥是现象，里实热是本质。在四肢厥逆的同时，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脉滑实等实热症状，故用寒下剂治之。这种以寒下剂治疗厥寒证的方法，亦称之为“寒因寒用”。 在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服医学|教育网整理，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。 |
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