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十九世纪末胃肠道支架置入术进入临床, 当时主要用于恶性食道梗阻的患者。如今，胃肠道金属支架的适应症扩大了很多，比如食管狭窄(图1)、胃出口梗阻(图2)和结肠狭窄(图3)等等。 图 1：食管支架阻塞。a 、食物停滞引起的支架阻塞。b 、食道支架的远端移位引起的支架阻塞。图片由阿姆斯特丹大学提供。 图 2 ：十二指支架放置。a 和 b |由不可切除的胰腺癌引起胃出口梗阻的位置置入十二指肠支架。图片由阿姆斯特丹大学提供。 图 3 ：结肠支架放置。a 和 b 在梗阻性结肠癌患者的结肠中放置支架。图片由阿姆斯特丹大学提供。 恶性肿瘤导致的吞咽困难的姑息治疗是食道支架放置的最常见的用途。不过,良性食管狭窄偶尔也会通过放支架来治疗,因为环形溃疡可能导致额外的食管狭窄和吞咽困难。金属支架在食管的其它适应症还包括穿孔、食管瘘、以及食管切除术或减肥手术后的吻合口漏或吻合口狭窄。 在西方国家，胃出口梗阻的最常见病因是胰腺癌。然而在亚洲，更多是由胃癌造成。至于结肠支架的放置，必须要意识到8-13%的结肠癌患者是有急性肠梗阻症状的，在过去这都是要做急诊外科手术的。有多个研究显示这种急诊外科手术的发病率和死亡率都很高，结肠支架作为一个过渡被引入，方便了肿瘤择期手术切除。最后，对于那些有肠梗阻症状的不能手术的结肠癌患者，金属支架也可用于姑息治疗。 虽然在食管、远端胃/十二肠和结肠中使用的支架看起来都差不多,但应该强调,在这些部位发生的疾病其实是不同病症,应该以不同的方式进行治疗。 这里，我们根据文献和老司机的临床经验，总结出来的胃肠支架路上的十大坑。请各位师傅把好方向，谨慎驾驶。 十级连环坑 在放射影像研读不细致即开始手术 坑一 高质量的干预都是从适当的准备工作开始的。对于支架放置,这意味着在开始手术之前必须检查最近获得的放射学影像。具体来说,诸如要释放支架的区域，以及它的位置和长度及其与周围结构的关系等因素非常重要。准备充分的内镜医师要使用这些信息,以确保他们为特定患者选择最佳支架(即长度、直径、径向力和覆膜情况)。 欧洲消化内镜学会关于结肠支架放置的指南建议支架足够长,在支架展开后两端至少超出病变边缘至少2厘米。因此，关于狭窄的位置和长度等信息最好通过研究CT影像等方式事先准备好。 在没有组织病理学诊断的情况下放置支架 坑二 在大多数情况下,在支架放置之前需要确认组织病理学是否为恶性肿瘤。结肠内的良性病变大多数是由憩室病造成的，有时候这个看起来和结肠癌是差不多的。由于憩室炎是结肠支架放置的禁忌症，会加剧穿孔的风险，所以最好是有病变为恶性的组织病理学证据。在急性肠梗阻且需要结肠支架减压的患者中，应该在术中取活检。如果病理学发梗阻起源于良性疾病，则应尽快进行外科切除和支架置入。 为胰腺癌导致胃出口梗阻的患者置入金属支架前，没有核查患者的肝功能指标。 坑三 恶性胃出口梗阻的患者中，有51-73%是由胰腺癌引起的。也有研究表明：有胃部、十二指肠或壶腹周围恶变包括胰头腺癌在内的患者中有20%最终会发展为胃出口梗阻。2017年，欧洲消化内镜学会关于内镜下胆道支架置入的指南建议在有恶性胆道及十二指肠梗阻的患者中，应内镜下置入胆道自膨式金属支架以及不覆膜的十二指肠金属支架。因此，在放置十二指肠支架之前检查胆汁淤积情况是很有必要的。如果有胆道梗阻，则放置胆道金属支架和十二指肠金属支架的顺序要谨慎考虑。如果先放的是十二指肠金属支架，很可能胆道介入无法抵达乳头壶腹，而且也有十二指肠支架脱位风险。基于此原因，我们通常是先放置胆道金属支架，然后再放十二指肠金属支架。 遇到结肠梗阻或胃出口梗阻的患者，置入支架前忘记做胃减压 坑四 给肠梗阻或胃出口梗阻的病人置入支架之前,未进行胃减压会增加误吸的风险。只是简单地要求患者在手术前6小时禁食绝对是不恰当的。在手术前24小时让患者改为 流食是非常重要的 ,在手术前2-6小时则应放置鼻胃抽吸管。如果是长时间的梗阻、胃扩张和和胃无力是很常见的。这时候内镜和支架推送系统经过胃大弯的稳定性会受到影响，可能会增加手术的难度 不检查支架详细信息或没有与团队做充分的术前讨论 坑五 用于食管、十二指肠和结肠的金属支架多种多样。以食管金属支架为例，其长度从6cm到19.5cm不等，支架直径从10mm到23mm不等；而结肠支架的长度从6cm到12cm不等，直径从22mm到25mm不等。有全覆膜的，部分覆膜的还有不覆膜的可供选择。 除了支架本身在长度、直径和覆膜程度上的区别之外，推送器也是各式各样，有些支架的释放是通过后拉外套管（“后拉”系统），而有些则是采用近端释放的机制，通过前推释放支架（“前推”系统）。此外，支架上面的不透X光标记也是各不相同，这些细节都需要在手术开始前确认无误。有些支架在完全释放后其长度可能会缩短30%以上，而有些支架则不会缩短。 因此，为了确保妥善地释放支架，在手术之前，手术团队必须熟悉支架的特性和推送器的特性。 没有透视指导的十二指肠或结肠支架放置 坑六 结肠支架的放置通常是用的TTS（经内镜钳道释放）支架系统。多数TTS支架的放置都是沿着导丝在透视指导下进行的。欧洲消化内镜学会的指南也推荐将内镜下监视和透视相结合来指导结肠支架的放置，因为多个研究表明这种合并的监测方式有助于实现更高的技术成功率。因此，放置结肠支架的最佳方式是在内镜视野下，同时在透视的实时指导下，通过先期的造影剂注射、确认导丝在正确的位置，然后再开始释放。 如果是放置十二指肠支架，文献报告的仅X光透视指导和X光透视合并内镜视野指导的技术成功率是相似的。但是，我们建议十二指肠支架的放置也以合并监视的方式进行，因为合并了内镜视野的监视有助于内镜下获取活检样本。 选择太短和/或太软的导丝 坑七 软导丝的优势是它可以更容易通过扭曲和狭窄的路径，但是它的硬度不足以支撑支架推送器抵达目标位置，尤其是在一些扭曲的结肠或在膨大的胃腔内的时候。因此，应该首先考虑使用一根更长的较硬的导丝来提供更好的支撑性。此外，还需注意，即便是一根5米长的导丝用在相对较长的结肠镜，操控起导丝来还是觉得不理想。所以，放置结肠支架的时候，为了最佳的导丝操控，使用一根长的（大于4米）的导丝和一个治疗型胃镜或乙状结肠镜效果会更好。 在严重狭窄的位置释放支架的过程中，没有同步后拉支架推送系统 坑八 在释放支架的过程中，支架会逐渐远离肿瘤狭窄的中心位置，尤其是在特别狭窄的位置。发生这样的移位是因为支架展开之后的径向扩张力趋势支架朝远端移动。如果不注意到这个，严重狭窄的挤压合并支架强劲的扩张就会导致支架放置的位置不准确。因此，内镜医师务必要注意这种现象，并施加相应的反作用力来抵消支架释放时的跑位，使支架定位准确。而且还要记得将导丝留在原位，直到支架释放完毕确认支架定位准确。以防万一支架定位不准，留在原位的导丝可以方便第二个补救支架的导入和释放。 期望在支架放置后24小时内可以完全解除梗阻 坑九 支架的充分扩张通常需要48小时！48小时！48小时！因此应清楚地告知患者，术后的2-3天内要保持流食或软质饮食。而且也要明白，支架不可能总能实现100%的完全扩张。比如，肿瘤很大或者狭窄很严重的时候。在特别严重的狭窄部位，支架放置完成后的几分钟里，支架扩张的程度有限，可能无法将推送器撤出，在这个时候如果强行撤出支架推送器，可能导致支架脱位。但是，已经放置了支架的狭窄部位不能再行扩张，因为已知这样的操作有穿孔的风险。 提供给患者手术相关信息太少，仅限于急性并发症的信息 坑十 潜在的并发症信息通常会在患者的知情同意书中所有表述，包括穿孔、出血、支架移位、再梗阻等等。此外，还需要告知患者关于镇静相关的并发症，比如误吸的风险。 严重的术后疼痛是一个重要的并发症。它可能发生在支架置入术后，尤其是食管的支架置入术后。医师应该告知患者这个并发症，并且告之这种术后疼痛通常是自限性的。还需要清楚的告知患者的是食管支架的置入不一定能完全解决吞咽困难。饮食的调整是有必要的，最开始只能吃流食，然后逐渐过渡到食糜、软食，最后根据患者的个体情况逐渐恢复到正常进食。此外，还需嘱咐患者每次进食前后适量饮水，减少食物嵌塞的风险。同样的，在置入十二指肠支架后，患者也必须调整饮食习惯。如果是上消化道置入了支架的患者，还需要注意每次进食后保持坐直状态至少30分钟。最后，应该告知患者，置入结肠支架后，高纤维素的饮食或者高纤维素饮食合并使用泻药/通便药有助于防止粪便嵌塞。 总之，患者应该被告知潜在的各种不适并有机会联系主治医师，如果有必要，可以重新放置支架。  声 明 |
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