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经方中医师王晓军谈解读温胆汤与经方合方治疗失眠的临证体会

 林中雨露 2019-07-26

原标题:王晓军谈失眠的治疗体会

今天晚上,感谢小荣兄给我这个机会,在咱们群里面,让我谈一点自己在失眠治疗上粗浅的经验。有很多不对的地方,欢迎大家批评指正。其实呢,前面的几位学兄,已经把关于失眠的问题,已经讨论的非常淋漓尽致。我呢,今天,可以说是做个小小的补充,因为,失眠,咱们中医同道都知道,在临床上是非常常见,算是疾病吧。因为,中医对于疾病的界定,不能沿用西医那一套。失眠其实只是一个症状,但是,很多患者,把失眠作为主诉,来找我们求诊,我们只好把它作为疾病来治疗了。

那么我感觉应该还是先从方入手,先谈一些用方的体会,这样我感觉大家会有兴趣一点。然后,我再谈谈在失眠治疗过程中的一些小小的体会,或者浅见吧。因为,之前我们的这几位学兄,已经把方剂讲的比较全面了。

我小补一下,你比如说格非老弟谈到了温胆汤,尹周安医生也谈到了温胆汤。我感觉,还有一张温胆汤的加味方,有必要跟大家也介绍一下。这张方,就是竹茹温胆汤。竹茹温胆汤,是龚廷贤的方。

他的《万病回春》和《寿世保元》这两部书都收录了这个方。那么,从这个角度上看呢,龚廷贤先生是非常重视这个竹茹温胆汤的。那么,这张方他是怎么加味的呢?我们看一下它的药物组成。

他加了六味药,我把它分为三组。

第一组,就是加了柴胡、香附,我把它叫做疏肝理气组;

另外一组是人参、麦冬,这个是补气养阴组;然后,又加了黄连、桔梗,这个是调气清热组。他加了三组六味药,那么这个方呢,我们看看它的结构。

温胆汤本身是清热化痰,调气安神的。

黄煌老师经常告诉我们说,温胆汤是“壮胆汤”,用于治疗PTSD(创伤后应激障碍)。但是,龚廷贤在这里又加了三组,又加了补气养阴、理气化痰、疏肝解郁的。那么,他原治“伤寒日数过多,其热不退,梦寐不宁,心悸恍惚,烦躁多痰而不愈者”。

但是,日本汉方医家,说是用于热病过后,已经过去了小柴胡汤证,但是又比竹叶石膏汤证偏实一点,同时,却伴有面颊潮红、咳嗽以及脉滑、舌白者。这个是日本汉方医家对这张方的一个定位标准。

那么,我们再回过头来,以药测证,来观察下这张方的定位究竟在哪里。我们有句话叫“尽信书不如无书”,只看古人所谓的主治证候,所谓对方剂的理解,还是不够,因为我们怎么样都要切于实用。柴胡、香附调理气机;我们把理气药,理解为放松神经的一个组合。凡是理气药,都有舒缓神经系统的一个作用。

失眠其实就是紧张,就是一种神经、肌肉的紧张造成的。我们看睡怎么写的,一个目,一个垂,目垂了才能睡。那么目怎么垂呢?那只有放松嘛。你只有放松了,才能垂下来。那么柴胡和香附呢,就能达到放松的目的。

柴胡对于大脑,它是有舒缓作用,舒缓神经,让你神经系统放松,松弛了,就能帮助睡眠。那么,人参、麦冬干嘛的呢?人参、麦冬,就是能够增强胃肠道的消化机能,同时,能补气、补津液。我们大家都知道,张仲景用人参,就是用于汗、吐、下之后,津液不足的状态;而麦冬呢,可以让人长肌肉、补气力、悦颜色、续绝伤。为什么能这样呢,因为它就能够补充人体的物质基础。

而黄连呢,就很好理解了,其实就是一个除烦的。

黄老师的《张仲景五十味药证》里,把黄连定位为:烦悸而心下痞;这个烦呢,是一种充血性的烦,也就是实性的烦,所谓的湿热。什么叫湿热啊,热呢,就是充血;湿呢,就是一个局部的渗出,那只有在充血的情况下,才能会有渗出,所以说,用于充血性的渗出造成的烦。所谓的悸,也就是由于充血也好、渗出也好,代谢增高之后,引起的心动过速。病人会感觉心烦不安,心悸莫名,同时,心下又痞。为什么心下痞呢?其实就是因为胃口充血,胃炎了嘛,所以造成的心下痞。

而桔梗,用传统的理解方法呢,它是所谓的“舟楫之剂”,古人认为它有升提的作用。我们把推理性的东西暂且放下不论,桔梗在这里能够排脓,所谓的排脓,就是抗渗出嘛,同时,它能够调理气机。你看,桔梗和枳壳经常在一起用,就是一个升,一个降,它有调理气机的作用。所以说,温胆汤所谓的壮胆、化痰、理气、安神,再加香附、柴胡的放松神经,人参、麦冬的调节代谢,补充物质基础,又加上黄连的抗充血、抗渗出、除烦、治心下痞,以及桔梗的调理气机。

可以说这张方子,能够大大拓展温胆汤的应用范围。大家知道,热病之后,对于机体本身来说是杀敌一千,自损八百。最后虽然痊愈了,或者说大势已去,但是呢,就好像是大战之后,我们需要恢复国计民生,这个时候,身体需要一个时间段的休养才能达到这个目的。然而此时体液是不足的,正气受到了一定的损伤,而人参、麦冬就派上了用处;那么余热不净,黄连就有了用武之地;而气机不调,升降失常,桔梗也就有了用药的指证和必要;柴胡、香附再来一个放松和舒缓。这样一来,这张方子的应用指征,就已经非常明确了,可以与十味温胆汤、高枕无忧散、黄连温胆汤,作为一个很好的补充。

同时,我还发现,其实,在热病的后期,出现的还不止温胆汤证。我们知道,现在由于抗生素的使用也好,加上一些西医理念对于基层医生的洗脑也好,造成了大家会用一些苦寒的药物,或者一些抗生素,甚至激素等等这些药物治疗。那么高烧退了,热势也去了,但是,会遗留下什么问题呢?一个是吃不好,二个是睡不好,再一个是疲劳、乏力。

那么,这个时候,假如患者以失眠作为主诉,来找我们就诊,同时伴发有食欲不佳,也就是纳呆;同时,有身体的疲倦,还有心下痞闷。

其实,我们这个时候,我们就依照“胃不和则卧不安”的思路,用半夏泻心汤来调整。假如患者痰湿症状比较明显,并且易做噩梦,容易晕车、恐高,半夏体质倾向非常明显,我们依然可以用半夏泻心汤合方温胆汤。有的时候,如果温胆汤证不是很明显,就是痰热证也不是特别明显,那么我们用半夏泻心汤就可以解决了。

大家不要以为半夏泻心汤,只是一张治疗胃病的方,其实,它一样可以治疗失眠。因为它里面,大家都看到了,有黄连、黄芩、半夏,跟黄连温胆汤有类似的地方。

同时,我还根据这个思路延伸性地用甘草泻心汤来治疗这种失眠。思路是什么呢?就是患者一般会发现第一个是有明显的口腔溃疡,或粘膜损害;或者是体检的时候,有糜烂性胃炎啦,或者有肠炎啦等等;以及复发性的口腔溃疡这种伴发症的时候,我就会选用甘草泻心汤。用方思路呢,就是甘草泻心汤作为消化道的黏膜保护剂和修复剂,同时,又见神经系统的不安定,以这个作为指证和思路来运用的。这个思路呢,还是来源于日本汉方医学,他们用甘草泻心汤来治疗夜游症。

我根据这个,认为这个方子是中医的精神神经安定剂。非常有意思的是,我最近还看了一个患者,男性,43岁左右,失眠大概二三十年,非常顽固,到最后不愿意治,感觉丧失信心了。他老婆在我这里看,治疗月经延后,淋漓不尽,调治的效果还可以。于是,他老婆就介绍他过来看。我一看这个人就愁眉苦脸的,人很疲惫,好像是机车修理工,整晚整晚的睡不了,据说一个晚上也就2、3个小时的睡眠。

他还告诉我说呢,容易拉肚子,凉的、热的都不行,反正,稍微不注意不容易就拉,一天好几次。拉的时候,肛门还有灼热感,同时肚子还胀气,越胀越睡不着,典型的胃不和则卧不安。这一次,感冒了,之后呢烧也退了,吃了西药,打了点滴,肚子胀气,口腔溃疡。然后,我当时就一个念头,就是甘草泻心汤,合上栀子厚朴汤,因为他心烦腹满,卧起不安,非常符合。当时,我跟诊的一个学生还问我,王老师,这个患者还拉肚子,栀子能用吗?我说,你学的很好。这个栀子,张仲景告诉我们说:“病人旧微溏者,不可与服之”,但是,你不要忘了,他还有一张方子,叫栀子干姜汤。因为,中医的方讲究的是配伍,它是一个团队精神,它是一个优势互补,资源整合。

我们不要单味的去分析某一味药,既然它是一个方,它不是单兵作战,而是团队。所以说,我们甘草泻心汤里面有干姜嘛?这个时候,我们用栀子厚朴汤,栀子合上干姜,不就是栀子干姜汤吗?所以,我就不怕这个大便稀溏。

再一个,对于这个大便稀溏的问题,我们还要分析的去看问题。有的大便稀溏,是中焦虚寒,胃肠吸收机能低下。这个大便稀溏,显然是一些干姜证、理中汤证、四逆汤证等等。换句话说,我们得增加脾胃的吸收功能,增加小肠的温度,促进它的吸收,然后才能达到止泻的目的。

但是,现在这些患者呢,就是由于他体内的热气比较旺盛,或者肠胃道有垃圾,那么我们不要忽略人体有自我保护的功能,它就是向往外排垃圾。那么排垃圾的渠道,除了小便、出汗多,就是大便次数多。我们有理由认为,这个大便多,就是人体的一种自我保护!这个时候,我们不但不能止泻,而且还得因势利导,帮他泻。你把这个垃圾排出去了,把他热气拿掉了,那么这个腹泻,大便稀溏不就可以不止自止了吗?这个不就是通因通用啊。所以这个时候,大家不要因为大便稀溏,就不敢用栀子了。

我们要整体分析,综合地看待问题。当时,这个方子,我就给他开了十天的。为什么开十天呢?因为,我在临床工作中,很多患者会关心这样一个问题。

第一,大夫,这个病能不能治?

第二,你给我治得多长时间?其实,这个问题很难回答,大家都应该有这个感受。原来我就感觉很无奈,很尴尬。你不回答吧,不礼貌,感觉好像被人问住了,哑口无言,瞠目结舌;你回答吧,自己心里真的没底,我又不能欺骗人。是不是?

后来,随着临床时间的慢慢增长,经验也慢慢多了起来,我就发现一个问题,就是什么呢?这个失眠这个疗效的显现,我的总结大部分患者一般会在十天、十四天、二十天左右;限于个人经验,少数患者也有服药当天、三天或者一周有效的,这个是比较快的。也有比较慢的,一个月、两个月或者三个月才有效。

我记得我在武汉治疗一个女性的患者,她三个月才有效。然后她依然对我很相信,因为我们经常沟通。三个月之后,我给她改了温经膏,她才有效。这个患者,吕大夫也应该知道的。但是,大部分的患者,我发现一般都得十天或者十四天。我一般都给患者最低开十天,或者十四天的药,否则,就是这种慢性、顽固性的患者,你给他三五剂,根本就没有作用。然后呢,这个患者,他不是看你多少剂药,而是根据他看了几回,他根据这个来评价你疗效的。

哪怕你给他开一剂药,他第二天过来说,大夫啊,没效。那怎么可能有效呢?!冰冻三尺,非一日之寒。你那是有病了,所谓“病来如山倒,病去如抽丝“,你那么长时间的一个问题,怎么可能一次就成功,毕其功于一役呢?那我们就是神医了,可惜我们不是神医啊。但是,这个患者呢,他老婆是对我很信任的,而他是在他老婆的鼓动之下才过来的。我看他对我那个神态啊,对我不是很信任,就是抱着试试看的态度,甚至有点不太相信。所以,我看给他开多了,他也不一定要,我就给了他十天的药。我让他吃五天,停两天。他说,大夫,我这个失眠,你干嘛让我停两天啊?我把这个道理给他稍微讲了一下。

我说这个药物啊,中医不是搞对抗,对号入座,你睡不着了,我给你片安定。不管你什么病,包括失眠,都是身体失衡了,失调了,才造成这个问题。

我们中医,不是直接给你安神、镇定,而是调整你身体状态,让你恢复本身固有的一个协调和平衡的状态之后呢,你的睡眠呢,就可以召之即来了,是不是?所以,把这个问题给他解释清楚了之后,我说,我这个药呢,就是让你吃一吃,然后你停一停。服用了之后,你的身体对这个药物有一个反应,身体有个自我调整的时机。

那么呢,吃五天,停两天,同时也给你省钱了,是不是?十天的药,你吃了半个月,这也突出我们医生对患者的人文关怀,不但是节省了胃肠负担,也节省了医疗开支,更有效的就是缓解了患者的心理压力,其实,也是一种暗示疗法。为什么这么说呢?因为,这个患者长期的服药,他会在心里告诉自己,你看哈,天天吃,天天吃,我是一个药篓子,药罐子。

第一,花了很多钱;

第二,吃了胃里难受;

第三,我的病可能会很严重,否则,医生怎么这么让我吃啊,对不对?

这种负面的情绪啊,对于疗效的发挥,和医生的后续治疗,都是不利的。而黄老师,给我们发明和指导了这种优秀的服药方法,特别对于神志病的调理,包括失眠的调理,这个服法有特别好的心理暗示作用。

第一,你不会花那么多钱;

第二,你胃肠负担也没有那么重;

第三,会告诉他,你的病情也没有那么重,否则,我干嘛让你吃吃停停啊?

所以,当时这个患者,我就给他拿了十剂药,我让他五二服法。两周之后,他非常高兴。他说,王大夫,这个药非常好,我吃了之后,大便也不拉稀,肚子也不那么涨了,然后啊,睡觉啊明显好转,大概之前我两三个钟头都睡不了,恍恍惚惚的睡,睡得不踏实;这个药吃了之后,肚子也不涨,我睡得挺好,大概六个小时能有。

你看,一下子就非常满意。于是,这个方子我就没有改,或者吃五天停两天,或者吃三天停两天,最后,吃一天停一天,大概吃了四十多剂,两个多月,这个多年的问题就解决了,他还告诉我,经常复发的口腔溃疡,也没了。这个就是用甘草泻心汤合栀子厚朴汤,这个疗效非常的漂亮。然后,我的一个学生,她是新加坡的,有一次在听我讲课的时候,她说王老师,你看我今晚听课精神多好,我头上扎着针呢。我说你怎么了?他说我头痛,我就想找你开个方呢。我说没问题啊,你怎么个痛法呢?他说就是头痛,没有别的症状,大概最近工作压力大,门诊病人多,睡觉没有睡好,有点疲惫,有点烦。

这个沈医生呢,脾气有点急,然后呢,我说,这样吧,我给你开个专方,你吃一吃。因为,离你这么远,也没有办法知道你实际情况。当时,我给他开的清上蠲痛汤,我给他开的科学中药,四克,又用了一克的清空膏,让他每天吃三次。这个药我让他吃个三到五天的,三天之后,他告诉我,这个药挺灵的,吃一次就明显缓解,三天后就缓解了一半,但是,后面再服呢,就没有什么进展。因为他听我的课,讲到了甘草泻心汤,他没有跟我讲,他自己用甘草泻心汤五克,加了栀子厚朴汤,吃了一周。

然后,头痛完全就康复了,他自己说平时睡眠也不是很好,吃完之后,睡眠也有特别明显的改善。后来,他发消息给我,说这个方真灵。我也从他这个案例当中,再次感受到甘草泻心汤安定精神神经系统,治疗失眠的一个神效。这个是关于竹茹温胆汤的一个延伸。第二个呢,就是关于黄连温胆汤。这个黄连温胆汤,我有个小小的经验,有的时候我把黄连变成黄连解毒汤,或者是三黄泻心汤,由此来增强黄连温胆汤的疗效,这个思路其实还是是来自于黄煌老师。我看咱们的黄老师,在应用温经汤的时候,有时候,对于温经汤证不是那么明显,她的体质状态不是完全具备,就是月经迟迟不来,但是,她的体质倾向不是很明显,或者人偏壮实的时候,黄老师就加麻黄,他把它叫做麻黄温经汤。而又有几个医案,我看黄老师是这么应用的,他是用温经汤,合方葛根汤,或者麻黄附子细辛汤,这样一搞,其实就等于是麻黄温经汤的一个延伸。我就由黄老师的加味合方手法,借鉴了这个思路,我想温胆汤既然能够加黄连,干嘛不能合方黄连解毒汤呢?因为这个黄连解毒汤,我们不能仅仅把它认为一张清热解毒的方,其实,这个方,对于神经系统症状,比如失眠、头面烘热、耳鸣眩晕和不安感,并且,很多神经系统症状,黄连解毒汤,同样会见到很好的疗效。

这个在日本汉方医案中,可以屡见不鲜。根据日本汉方医家描述,这种患者,往往会突然感觉头面烘热,体内热量特别特别大,这种患者一般会告诉我们我只怕热,不怕冷,你只要不要让我热就行,热气特特大,代谢特别特别高,同时,会发生剧烈的心悸。但是,你让他去医院检查,什么阳性指证都没有。特别是见于一些更年期的女性患者,她们这个时候,一般在失眠、耳鸣、头晕、头胀、烘热出汗,这样一系列症状表现的同时,血压也升高了,心率也上去了。她们于是非常惊恐,可以说惊恐万状,更加的紧张、害怕,本身这种毛病就是紧张、焦虑造成的。她在这个基础上看到血压升高了,心率上去了,她就更加的惊恐,更加的担忧,于是就形成了恶性循环。这个时候,我们就用温胆汤,加上黄连解毒汤。其实,这种血压,我们可以告诉她,就是白大衣高血压。这种血压高,它一般就是一过性的,会时高时低,一紧张就高。所以,我们要把这种规律告诉患者,让她不要去担忧和焦虑。同时,我们就用黄连温胆汤,或者温胆汤合方黄连解毒汤,这个时候,对于这种问题就解决的非常好。

我记得在大冢敬节先生的《汉方诊疗三十年》里,提到过一个小伙子,神经症,失眠,面潮红,体格比较壮实,皮肤比较油腻,腹肌比较有力,舌苔比较黄厚,等等这一系列的症状。于是,大冢敬节先生就给他开了黄连解毒汤,因为他之前也用了很多其他的方子,都没有疗效。这个黄连解毒汤吃了之后呢,疗效是不错的,有效,终于见效了,大家都很高兴。但是,有意思的,他有一天药还没有吃完,就告诉大冢敬节先生:我这个药吃了之后,医生啊,我流口水,不舒服。我看到这里呢,就感觉像理中汤证。大家都看到过伤寒论最后,病人喜唾,胸上有寒,要是以我们的常规思路,可能是不是应该用理中丸?

但是,大冢敬节先生的处理方式是守方续服,还用黄连解毒汤。因为他从整体判断,认为还是一个实证,还是一个热证,这个时候,不能因为看到口流口水了,就改弦更张。特别有意思,然后,他把黄连解毒汤继续给患者服用之后,随着继续的服用,口水没了,其他的某些不适症状也没了,而且,失眠康复了,神经症状也消失了。守方服啊,服用了相当长的一段时间。从这里,我们看,纠正体质状态,治疗疾病,它是不是需要一个过程?从这个医案看,给我的一个启发,就是当内科医生,我们要学会守方。

我们的老前辈,老专家告诉我们,伤寒如流水,杂病如漩涡。治疗慢性内科疾病,我们就要学会守方。你不要你看到不行,就改弦更张,就马上换、马上变,变来变去的,找不着北了,连自己也疑惑了、找不到方向了,那你以后怎么办呢?那么对于伴有大便干燥的,我就会加上大黄,就等于合上三黄泻心汤。那么三黄泻心汤,合上黄连解毒汤,日本汉方医学把它起了一个很好听的名字,叫黄解丸。这个方子,不但能够治疗失眠,治疗高代谢状态,能够降血糖,降血脂,抗代谢增高,同时,还可以安定精神神经。这个是非常好的一张方子,非常漂亮。但是,我仍然按照这个思路延伸,那么这个方子,也可以合上桃核承气汤,也可以合方抵挡汤,这个对于其人如狂,狂躁型的,这个疗效一样的高。于是,我们这样一直拓展下去,思路就活了,用方就比较左右逢源了。

记得2014年的年底我还治了这么一个患者:这个老爷子他是非常酗酒,他女儿跟她孩子来看病看的不错,她感觉很信任。她说“我老爸有毛病,王大夫你能不能给我们治治?”,我说“他怎么啦,你领他过来吧!”然后她就领老人过来,六十多岁,面色是黑黑的,当时冬天戴了个帽子,嘴上叼着烟卷儿,一副满不在乎玩世不恭的模样。之前他女儿已经告诉我这个老人脾气特别暴躁,一上来那个劲儿就摔碟摔碗的。然后看谁都不待见爱发脾气,一弄就是红脖子胀脸,谁也管不住他,好像凶神恶煞似的,家里边儿的没人敢跟他怎么争,也感觉争也争不出什么理,他一会就好了。然后晚上不睡觉,整夜在外面跑,穿的衣服还特别薄,不爱穿衣服,他嫌热,整个儿就是登高而歌的那种状态,只不过的说话还不是那么迷糊,什么都知道,就是不按理来,说理不讲理。然后我一看她舌苔黄厚舌质偏红舌质坚老,人并不胖,但是摸他肚子腹肌特别坚紧有底力,脉也是沉实、沉滑而有力,同时大便偏干,好几天拉一回。还特别喜欢喝酒,爱吃辛辣的东西,说话的语速比较快,声音也洪亮中气充足。于是当时我就开了一个组合方:上午给的是桃核承气汤、三黄泻心汤,又加了栀子豉汤。我用的是科学中药,桃核承气汤用两克,栀子豉汤两克,三黄泻心汤一克。晚上给他用的是黄连阿胶汤、黄连解毒汤,又加了抵挡汤,可能还合升降散。因为他当时的狂躁劲儿就正在犯病,所以把这所有的重兵力集于一体,然后就给他来了七天(一周的量),当时只看了一诊就没再来。

其实我还记挂着这件事儿,我以为不行所以没来复诊。当时王旭对这个案例印象也是挺深刻的,他还问我王哥那个老头儿不知道怎么样啊。我说你打电话问问他啊,你有她女儿电话吗?他说行,可是后来他忘了没打。又过了大概一两个月,他女儿又领着她的孩子来看病,我不认识,王旭认识她,就问她你爸怎么样啊?她说:太好了!上次药一吃啊,他大便拉了几次,然后这个精神状态非常漂亮,晚上一觉到天明,疗效特别特别漂亮。那么王旭问:那你怎么不让他来巩固啊?他女儿就说了这老人特别犟,说啥也不吃了,说我好了还吃什么呀!就不再来了。那么为什么这个案例我印象这么深刻呢?第一,当时有印象,后来还进行了随访。而且2015年的十月份的时候,他又来了,这次他主动来的。他说我这两天又睡不着了,你去年给我开的那个方子挺好的,王大夫你再给我用吧!我就告诉他:老爷子这个方我们只能给你暂服,你吃的有效之后还要巩固一下,我们再给你做一个调整。就是光让你这样泻也不行,但是呢,这个我们先清先通后滋再养。我们要走几步才可以给你搞定,你不要只来一次,那我不可能给你治这么好这么彻底。当时他是唯唯诺诺的答应特别好,其实又是一次,据他女儿说又是非常漂亮。这个老人的疗效是非常好的。

那么从这个案例呢,我又回到刚才关于疗程的话题。我还发现一个规律:就是有的人显效比较快,那是因为他的身体棒,不是我们医术高;而有的人体质比较差,他是虚弱型的那种状态。比如归脾汤证、酸枣仁汤证,这些需要调补的人疗效不会这么快,再比如说温经汤证,这些人它就是物质基础不够了,不是简单的一个功能紊乱的问题,他体质不行。你给他调补的时候我经常打比方说我给你调养身体,就好像一个贫穷的人,这时候我们要让你富起来。那是不是需要有过程的?所以说有时候我们看这个疗程,这个疗效发挥时间的快慢,还是要回到黄老师指导的从人入手!强人肯定恢复的快,当然方子也要对症;那么瘦人弱人疗效发挥就不会那么快了。这个我们仍然要从抓人入手,就是从人那个方面,我们自己心中得有数。

这是关于第二个方子黄连解毒汤。第三张我要跟大家推荐的也是清热类的,就是由黄连解毒汤延伸出来的另外一个清热的方子,就是三物黄芩汤。三物黄芩汤一样可以治疗失眠。它的特征就是:手足烦热。它的组成三味很简单:黄芩、苦参、生地。这个苦参大家都知道它可以抗心律失常,它为什么能抗心律失常呢?其实它跟黄连的意思一样,就是抗代谢,就是能让人的代谢慢下来。那么就能够达到让你心率减慢的作用,这种心悸一般就是神经性心悸亢进,也叫做心神经官能症。它真的不是心肌缺血也不是心脏病,就是心动过速。我们只要把他代谢降低,然后神经不那么兴奋,那么这种心悸就得到了很好的缓解。(同时我再分享一点小体会。也就是说,我们看失眠,要看看是失眠引起的其他症状,还是由于其他的问题造成的失眠。比如我刚才说的神经性心悸亢进,我临床发现很多患者他原来根本没有失眠,就是由于身体某些问题,比如心悸,心慌,一般这种神经性心悸亢进发病有一个特点:就是把晚上半夜里十一点到两点左右发病。

晚上正睡的香了,突然一阵心慌或者起来小便,或者突然醒了一阵心慌,然后憋闷。于是就感觉上气不接下气,感觉活不了,有种濒死感,然后就得挂急诊上医院,搞点滴吃镇静剂,来上这么一个通套性的应对方案,搞到天明。这种人的失眠,其实就是一种神经机能的亢进或者是紊乱。他的原发病并不是失眠,而是由于其他问题造成的失眠。那么呢,我们把其他问题解决了,这个失眠是不是就迎刃而解了呢?)对于伴发手足烦热的这种症状,我们完全可以用三物黄芩汤来解决,但是方中这个苦参,我在临床应用当中感觉这个药特别苦,患者会告诉我很苦。当然黄老师告诉我们这个真正需要用这些苦药的时候,这些人他不会觉得苦。越吃越苦,说明他的病情减轻缓解了。

但是,也有一些人,他明明是个热证,但是让他吃这些苦药也是受不了。因为这些人大家都知道,多见于一些半夏体质、敏感体质,他对这个口感、口味儿、声音特别敏感,一吃苦药就感觉难以下咽。更或者说他们不但是口、咽、舌是敏感的,他们的胃肠也是敏感的,这个苦药一吃,过分苦寒会减低他的食欲,甚至引起腹痛腹胀等等这些消化道的症状,因为我们知道苦寒药都是双向调节,小剂量能兴奋人的消化机能,促进消化液的分泌,那么大剂量它是控制代谢,减低食欲的。我们仝小林教授恰恰就是利用大剂量的黄连来降血糖,大家都知道血糖高的人食欲特别高,所以说我们用苦寒药的时候一定要注意到这个层面。

那么怎么解决这个问题呢?前人已经给我们树立了榜样,尤其是日本汉方医学的医学家。无论是矢数道明先生,大冢敬节先生等等,他们的医案当中也可以说是比比皆是。他们就不要苦参,用小柴胡汤加生地来代替。我们会发现小柴胡汤当中有黄芩,那么加生地就等于是说小柴胡汤合方三物黄芩汤。那么有意思的是:在《金匮要略》产后篇,张仲景其实早就给我们做了提示:他把三物黄芩汤和小柴胡汤放在一起讨论。其实他的意思已经告诉我们:当你明明是三物黄芩汤证,但是可能不能用苦参的时候。我们就用小柴胡汤加生地来代替。当然这是我个人理解不一定对。然后日本人就从这儿受到了启发,于是他就有了这种用法。所以说它山之石可以攻玉,日本人在继承方面确实为我们做出了很好的一个榜样,我们要向他学习。这是关于这个三物黄芩汤,这个方子比较小一般没有单独用的。我介绍一下体会,就是他肯定要跟别的方合方应用。

再一个我们就谈第四张方就是加味归脾汤。那么加味归脾汤格非弟已经把这个介绍的很好了,我这里还是提供日本汉方医学的一个加味方法:他们一般会加柴胡和栀子,叫做加味归脾汤。那么我们从以药测证的基础那来看这张方的运用。那么柴胡证什么?是胸胁苦满。栀子证是什么呢?是心中懊恼,胸中窒,心下急痛,反复颠倒。那么为什么在归脾汤当中要加这两味药?一般归脾汤我们都知道它是一个虚证,是气血不足,心脾气血不足。这个人不但面色萎黄,心悸失眠,疲劳乏力,而且食欲减退,甚至大便稀溏。腹肌一般松软,就像黄老师所说的黄芪体质的人。血色又不良,功能又低下,神志又不安容易兴奋,还特别疲劳,胃肠吸收功能也不太好。所以说这张方既有当归补血汤的气血双补振奋机能,又有四君子汤的调节消化系统,再加上酸枣仁木香龙眼肉远志,这样就能够安定心神滋养心血了。

那么这时候加上柴胡它的抓手是什么呢?就是在归脾汤的基础上,腹肌不是那么松软,甚至按他腹肌的时候稍有抵抗。他一方面表现面色萎黄疲劳乏力,一方面又有腹肌充实甚至稍有抵抗,大便不稀或者是偏干的,甚至还有热像。比如说舌边尖略红,或者咽喉上有充血,明明我们得用归脾汤,但是你看里面有黄芪白术人参龙眼肉等等这些补药,还包括木香,它都是偏温偏燥偏升偏呆的东西,用了之后可能会引起患者的上火症状,更加地烦闷。于是这时候栀子和柴胡就派上了用场,柴胡可以调气,我刚才说了能镇静;而栀子它可以治疗大便干,心中懊憹还能除烦。

我临床当中用科学中药的时候一般这样用。我记得在2014年的春天,我曾经治疗这样一个患者,就是一个慢性疲劳综合征。她也是失眠心悸疲劳乏力面色差有色斑,然后食欲也不好。但是她腹肌按着比较硬一点,不是那么松软,然后舌苔还有点薄黄,胸口特别闷,但并不是脱力的那种闷。黄芪适应症是张锡纯先生所谓的“大气下陷”。“大气下陷”就是说心中有一种脱节的感觉,就是一不吃饭马上就空了,有点类似于气不够用。而她这个状态就是一种闷的状态。于是我就用加味归脾汤。我怎么用的?我只用了1.5克归脾汤的科学中药,然后用了0.5克的柴胡,1克的栀子。那么总量是三克,当时我说你这个方不要多吃,我开一周,你吃一吃看怎么样。第二周他就来了很高兴说这个药吃了感觉神清气爽,特别舒服。疲劳感也减轻了,各种症状都缓解了,于是按这个方子前前后后,断断续续地吃了大概有两月多吧,然后她的症状基本上就缓解,也是不错的疗效。

于是我们再从这看看剂量,很多人迷信剂量,说量大了才能有效。你看我用这么小的剂量,就1.5克1.5克加起来总量三克,一天两次,我记得当时也是让她吃五天停两天。一天只有六克的科学中药就达到了如此好的疗效。说明我们中医这个剂量不应该是大小的问题,而是你开的对不对证问题,从这个案例当中我们可以再次感受到了什么叫做四两拨千斤。

再一个关于绝对剂量,就是剂量大小我还有自己的一个认识供大家参考。就是剂量我们怎么把握呢?伤寒论中的一两我按黄老师的指导是这样理解的:我把它分成三个剂量段,小剂量段一两等于三克,中剂量段等于五克,大剂量段等于十克。那么我们怎么去用这个量呢?你看他身高体重!体质中等的我们就用中量,体质中等偏瘦的,我们就用小量,当然偏重偏胖的或者很壮实的我们就用大量,用10克的量。然后在这三个剂量段的基础上我们去把握比例,剩下就很好解决了,这是我自己的一个认识,供大家参考一下,也不一定正确。

温胆汤我还有一个组合:温胆汤合方二仙汤。这张方,对于妇女更年期综合征:失眠潮热汗出。我是从温胆汤能调神、安神、镇静、化痰,调理气机入手。这人一般偏胖,半夏体质倾向:眉飞色舞、多愁善感、敏感多疑、晕车恐高等等,她都具备,同时还爱做噩梦。但是她的潮热烘热汗出你加栀子厚朴汤也不行,合黄连解毒汤好像她没那么强壮,同时还有点怕冷等等,这一系列的症状整个就是内分泌紊乱或者激素低下的表现。显然又不是温经汤证,那么这个时候我就干脆用温胆汤合方二仙汤。治疗了几例疗效也是不错的,用原方没有加味。如果见到偏瘦弱的女性患者同时又有温胆汤证的,我会合方桂枝加龙骨牡蛎汤,或者是不要芍药,就用温胆汤合方桂甘龙牡汤,同时也可以合方黄老师的更年方同样有效,这是关于温胆汤就到这里了。

下面的我是给大家介绍一张女神散,我也是近两年才用的。这张方它应该是出自于日本汉方名家浅田宗伯先生吧,原载于《浅田家方》,它的原名叫安荣汤。我把它药物组成分成四个组:

一组我把它叫作活血组。它可以调血补血活血就当归川芎。第二组是香附、丁香、木香、槟榔、桂枝,调理气机组。这个调理气机组我又给他进行了细化的分型:木香、丁香可以调气散郁;香附、槟榔可以开散胸中的滞气;而桂枝可以平降上冲之逆气就是所谓的气上冲,这个调气组我又把它分成三个小组。

第三组是人参、白术、甘草,这三味药很有意思。它等于是理中汤和四君子汤的方根,对不对?加上干姜它就是理中汤,加上茯苓就是四君子汤。那么胃液有滁留,神经不安定加茯苓。茯苓能够去掉胃滁留,还能安定神经;如果消化吸收不好,虚寒症状特别明显,有腹泻,那加干姜不就是理中汤?但是现在都不加,只选取人参白术甘草其实就更加拓宽了它的应用思维,这个就是我们中医方子的这个奥妙绝伦之处。第四组就是黄芩黄连还有大黄,其实就是三黄泻心汤,它能清解心胸和内部之热。他这个内热哪来的呢?就是由于身体的失衡造成了从整体也好从局部来分析也好就是有这种充血的状态,代谢高的一个状态。

这张方从四个方面来解决复杂的更年期问题。既有理气的即舒缓神经又有调血的就能够滋养物质基础,润燥,同时能安神。川芎我再给大家多说两句,我看过章次公先生的医案,这里面有一段话大意是:光用镇静剂就是酸枣仁、五味子、龙骨牡蛎反而治不了失眠,如果在这么多镇静的药当中加入川芎,白芷反而能增加镇静剂的疗效。当时我感觉他这个思路说法特别新奇,但是我不太相信,好像它没有什么理论依据。后来看书看多了我才发现,他这个思路不是他自己创造的,来源于什么呢?祝味菊他们有温潜方法,包括陈苏生先生。陈苏生是祝味菊的高徒,他们两个合著了《伤寒质南》这本书。他们两个就用附子和磁石这种温潜法的方法,当然结合其他药组来治疗这种失眠。陈苏生先生我记得他的一本书里面有一个他治疗失眠的药组:“附磁枣远”,就是附子、磁石、枣仁、远志。其实说白了,它就是通过既兴奋而又抑制,然后达到一种双向调节的目的。所谓的双向调节其实也是一种误解,以后有机会我给大家再细讲。就好像枳实厚朴一样,枳实可以增加胃肠动力,厚朴却可以缓解舒缓这个肠道平滑肌的张力。那么,为什么经常在一起用呢?其实也是一种调节,它就是让它相反相成,让他反馈负反馈,我就这么理解的。

那么你看它既有舒缓神经的又有调血的,又有补气的,同时还有清热攻下的,恰恰就符合了更年期综合征的复杂的病理生理态势。那么黄老师在这个经方杂谈里面说过这么一句话,他说既有你复杂之症我当然要用复合之方,恰恰符合女神散的用方思维。它的组方思维就是用于更年期那种既有上热又有下寒,既有气滞又有气虚。你给她清热吧,她气血还不足;你给她补气,她又上火,所以说它不就把这些方子有机地揉在一起用。这张方乍一看有点杂乱,其实仔细分析还是井然有序的。那么我在仔细地研究和学习了日本汉方医学的医案以及他们对这个方的认识之后,我就把它作为女性更年期的精神安定剂以及上冲眩晕这些问题的应用目标。当然也包括失眠,它就用于虚实夹杂以实多一点为主导,特别是伴有郁热的更加好。此方用于女性的植物神经功能紊乱综合征,患者一般会告诉我们头昏眼花,头晕,睡不着觉。

这个用方的关键点是什么呢?就是你看到了更年期综合征:失眠、眩晕、耳鸣、烘热、汗出、潮红等等一系列表现之后,她的脉诊和腹诊都不是那么软,那么虚。一摸她肚子还挺充实挺有力,可能有的女性还有那个大肚子,就是黄老师所说的将军肚、大黄肚。这个时候如果再有这些症状:头疼、神经不安、心慌等等,我们就可以用女神散来治疗了。还有一个就是我对于伴有明显浮肿的患者,比如说脚踝浮肿,有眼袋,面部浮肿甚至是上冲感比较明显的时候,我还发现,合方九味槟榔加吴茯汤效果更好。九味槟榔加吴茯汤是调节水液代谢的一张好方,这个以后有机会再讲,因为它不是专治失眠的,它其实是用于水液代谢失调的一张方子。

因为这两张方有共通性,我之前跟大家提过关于方链、方路的问题。方链指的是说这张方跟另外一张方,虽然不是一类方或者他们并不是治疗一类疾病的方,但是它们的用方思路以及组方手法和方中的方基或者是某些药味,特别是一些药组都有相通的地方,我把它叫做方链,就是方与方之间的链接。那么什么叫方路呢?就是同一类方,在这个治疗不同疾病的时候或者相同疾病不同阶段的时候,我们如何转方、变方和接方,我把它叫作方路。于是根据方链思维我就把九味槟榔加吴茯汤,就是加吴茱萸和茯苓,嫁接在女神散上。两张方合方之后,一张方调理植物神经功能紊乱更年期综合征这些上冲的症状,然后用九味槟榔加吴茯汤在调节水液代谢的同时又能够增强治疗上冲的作用,增强调理气机的作用,这样就是强强联手。因为我用科学中药,这样组合起来比较方便,其实用饮片也是一样的。

那么对于热毒比较旺盛的人,方中用了丁香、香附这些行气理气的药味,怕助火伤阴,同时大便干燥、舌苔黄厚,体质特别壮实热像比较明显的人,我会加强方中三黄泻心汤的比例。比如说我会用四克的女神散再加上一克的黄连解毒汤或者是再加一克的三黄泻心汤,这样增加了三黄泻心汤的作用,这个恰恰符合孙思邈先生的“重复用药,药乃有力”这个用药用方方法。

最后我还想给大家提一张方,这张方不得不提,就是抑肝散。虚性体质的失眠抑肝散比较多用。其实我们再分析下这张方的方药组成就明白了。他其实就是逍遥散去掉了芍药、煨姜和薄荷,加上川芎和钩藤而成,这个常规呢就是加陈皮半夏。

这张方的运用目标就是体力或抵抗力都是不足的,然后这种患者的情绪比较低,特别容易发怒,全身倦怠的同时又容易兴奋,更多的就是恐惧和不安,他比较担忧。这同样是一张精神神经安定剂。我们可以怎么形容呢?就是明明他身体机能是不够的,说话有气无力的甚至不想说话,不愿意说话,或者甚至是没力气说话,但是太容易发脾气,容易发怒就是那种郁怒。而抑肝散这张方就可以非常有效地缓和兴奋和紧张过度不安,能够治疗缓解恐怖、害怕这些症状。

那有人会说柴桂干姜汤也可以用于精神神经安定剂,抗疲劳;抑肝散也可以用于失眠,抗疲劳,安定精神神经,那我们怎么区别使用呢?我的体会是:柴桂干姜汤跟抑肝散是有很多类似的地方,它们共同点都有兴奋、动悸甚至都有便溏。但是柴桂干姜汤有明显的上热症状,比如口苦口干,头汗出,上冲症状和上热症状比较突出和明显。而抑肝散它里面既没有桂枝,也没有牡蛎和天花粉,更没有黄芩,所以说他上热症状是不明显的。同时,它的下寒症状也不太明显,比如说大便稀溏不至于拉稀,因为它没有干姜。我们可以通过药味以药测证来进行方证鉴别。

而柴胡加龙骨牡蛎汤跟抑肝散鉴别也很容易,他们虽然都是柴胡体质,又都有动悸、失眠、忧郁这些症状,也有易激惹,容易兴奋,但是柴胡加龙骨牡蛎汤里边有龙骨牡蛎,当然就有胸腹动悸,胁下痞硬。还有大黄,他就可能还有大黄腹,也可能会有大便干,或者有瘀血证。因为大黄它不但是一个泻下剂同时还是活血化瘀剂。同时呢,它这个柴胡的剂量是比较大的,那么柴胡跟大黄一样,可以推陈致新嘛,他这个胸胁苦满的症状也比较明显,而腹诊呢他的腹肌也比较充实而有底力。换句话说就是按照我的方路思维来讲,柴胡加龙骨牡蛎汤的显然那个方证比这个抑肝散证要偏实一点。那么抑肝散证,它完全完全就是个虚证。还有另外一张方子,需要与抑肝散来鉴别,就是桂枝加龙骨牡蛎汤。那桂枝加龙骨牡蛎汤与抑肝散一样,同样都有心悸亢进,同时也是这个容易虚性亢奋,什么不眠啊,头重啊,动悸啊,倦怠啊,但是桂枝龙骨牡蛎汤,它的性神经衰弱症状特别明显。我们大家都知道什么失精家,那么遗精啊,早泄啊,阳痿啊,这个症状比较明显。然后呢,他那个桂枝体形象也特别明显,比如说肤白啊,体瘦啊,什么灯笼腹啊等等这个腹主动脉的几个悸动,这个就是桂枝证比较明显,这个也不难区别。那么抑肝散呢,对于这个神经过敏、容易发怒、心情急躁、失眠这种虚性亢奋的状态都有非常好的疗效。而日本汉方医家认为那它以左胁腹部拘挛为目标,同时对于肌肉震颤痉挛,以及这个脑血管后遗症,长期的手脚震颤一样有疗效。我记得我曾经用这个方子治疗了几例这个眼肌震颤,都有很好的效果。

在这个烟台的栖霞坐诊的时候,有一位老太太六十多岁,她就来找我治一个毛病,其他还有失眠。她可能当时怕给我说的太多了,怕我不容易搞,她就只跟我说她主要想治疗什么呢,就是眼肌啊,左眼皮跳,跳的特别厉害,然后阵发性了一跳啊,有时手也抖。我根据她的状态呢,我就是根据上述的这个体征,我就认为是抑肝散证,我就用抑肝散原方加陈皮半夏,那个开的是汤药中药饮片啊,吃了六剂,她感觉有所好转,也感觉挺好,然后这个方子吃了十八剂,这个眼肌的震颤就明显的缓解了很多。同时她非常高兴的告诉我说王大夫,你这个药啊不但把我这个问题治好了,我多年的失眠,从来我吃什么治失眠的药都不行,而吃了这个方之后呢,现在睡觉特别好。我一听也很高兴,我说行这个我就是买一送一。我把你这个治好了,你的失眠跟着治好了,不就是买一送一吗?我们俩都很高兴,当时那她还说给你送锦旗。说了一番的感谢话。我当时也很得意啊,这个就是感觉很有成就感吧!

那么根据岳美中先生的经验,这个方子呢,对于无名发热,他说对于这个惊吓引起的发热,以及不明原因的这个发烧,都有非常好的疗效。同时呢,我们还可以在一些文献报道中见到,抑肝散还可以治疗什么呢?神经性斜颈以及佝偻病。大家知道佝偻病它不也抽搐吗,也有震颤啊等等这些症状,那么抑肝散呢,就能够调整和这个调节这种问题和这些症状啊?而此方对于慢性的这个失眠有非常好的疗效,我还曾经用这个方呢加黄连、乌梅,治好了一例顽固性的失眠,这个也非常好,这个是根据张文选先生那本书,用的连梅汤的意思合这个抑肝散。

同时呢我还根据抑肝散可以加陈皮半夏这个思路,再向下延伸有时候合方半夏厚朴汤,有时候合方温胆汤,同时在加甘麦大枣汤,因为甘麦大枣汤能缓肝急嘛,同样都能见到非常好的疗效。这是一些运用心得,跟大家分享一下。

这是关于方的内容,跟大家交代完了,就这么点儿,希望大家批评指正。第二点呢我想根据这个诊断方面,就是说如何切入诊断、用方,选方用药,我是有点小经验,给大家分享一下。因为我在临床当中遇到很多的失眠患者,我会问这样一个问题,我把它分成这几种。我问他,我说你的失眠什么情况?人家只告诉你失眠,那么要把这个失眠细化一下儿啊,这个我要问他你是入睡困难啊,还是容易醒啊,还是睡眠比较浅睡眠质量不好啊,还是早醒啊,我们要分分,把它分细一点。

那么根据这个临床经验呢,入睡困难的多见于容易紧张和焦虑型的。这种人呢,一般他就是多见一些年轻人比如学生或者公务员儿,他们要考试了,要交报告了,或者是由于家务事有比较繁杂,又特别的多,但是他感觉又一时处理不了,或者他第二天可能要上哪儿出差,要出去上哪儿旅游等等,这问题就容易造成这个紧张焦虑的,就容易引起入睡困难。

那么这个时候呢我们的选方思维就可以抗焦虑,让他缓解紧张,这个就是我们用方、用药是一个指导。那么对于这个容易醒的患者呢,就说睡眠中断啊,他这个睡眠是她是谁没问题,但是呢又容易醒,一醒了还不能再睡啊。这种呢,我们一般会多见于什么呢,男性的会有前列腺问题,女性呢会有这个尿道窘迫综合征,也就是所谓的神经性尿频的问题。就是她晚上不停的小便,小便次数多了,你想要一个劲的就跑厕所,她哪能睡得好呢是不是。尿憋醒了,就感觉不去不行,你看那神经性尿频患者他就没多少尿,他就有尿意,就感觉不尿不行,不解不行。一去了,当然就耽误睡眠了是不是?

那个女性的神经性尿频呢,不光由于精神的压力增大,她还常见于什么子宫肌瘤、子宫下垂,这些下腹部的一些实体病变,然后呢压迫膀胱,造成的这个子宫有问题压迫膀胱引起这个尿液就频繁了。所以说呢,这个就会引起尿频。那么男性患者呢,一般多见于前列腺问题。那么除去这两个原因之外,忧郁症患者我发现这种情况比较多,就容易醒。他睡着睡着就睡不着了。

那么对于这个由于频尿引起的这个失眠啊,我还有一个小方子。就是茯菟丹,茯菟丹我经常合方这个这个安神定志丸,茯菟丹你看它的组成就是茯苓、菟丝子、五味子,山药、莲子,就这五味药,非常平和,至平至和,然后呢加上安神定志丸,就是菖蒲、远志、人参、茯苓、茯神、龙骨、牡蛎,总共也就十来味药,然后呢这个疗效不错,它可以缓解小便的频多。不论你是男性这个前列腺问题,还是女性的一些,当然除去什么肌瘤啊,子宫下垂啊,神经性尿频偏身体虚弱的,用这个茯菟丹比较好。

一般这种情况的用茯菟丹合安神定志丸的时候,一般会渐渐的带下清稀量多,遗尿,甚至久泻完谷不化啊这些这个消化道的症状。你明显就是个机能减退造成的,这个茯菟丹能够强壮,能够滋补,然后呢能够收摄,不让它小便频,你小便频解决了,那你睡眠自然就得到安定了,就不那么起来了,那个睡眠质量就改善了。当然对于尿道窘迫综合征,由于情绪问题的、由于忧郁问题的,我们的柴胡类方就发挥了很好的疗效。比如四逆散,偏虚寒的,我们有时候呢合方缩泉丸,加益智仁,有时候呢,有湿热的合方猪苓汤,这个又是另外的方法了。

那再一个呢,就是早醒的患者。早醒的患者一般与老年性,与年龄段有关系。老年人,他就是比较容易发生这种情况。我们应对这个情况,除了药物以外,我会告诉患者,第一,就是避免白天睡觉,因为这种患者一天就那么几个小时睡眠,你如果白天睡了,晚上自然睡不好。那么第二个呢,就是推迟一下入睡时间,因为我发现老年人了,中老年人他们就是晚上七八点看了新闻联播就想睡,当然了他睡眠就那么长时间,你睡得早当然醒的早是不是?你要想避免这个,只有通过推迟到什么时间,比如说你九点或十点才睡,这样自然而然的也能睡到差不多自然醒的状态,就算是醒的早了点儿你在床上躺一会儿,也是可以的嘛!因为这种人一般没什么症状,他不会感觉特别难受。

那么在这个方的选择方面呢,对入睡困难的,我学习张步桃先生的经验,我记得张步桃先生的书中,曾经说过这样一句话,他说呀他这个临床观察,也可能是他学习别人的经验吧,反正在他书中我看到了,他说逍遥散,加味逍遥散,它比较适合用于入睡困难的情况,就是患者告诉你入睡困难的时候呢,用逍遥散,恰恰跟我们刚才说的入睡困难可能是因为精神紧张,焦虑造成的,这个非常符合。而这个醒得早的患者呢,不妨用酸枣仁汤,要是他能够延长睡眠时间啊,这个是经过这个医学验证的,这个临床验证的。

那么这样一来呢,我们就完全可以跟刚才说的也同样符合,你看早醒的患者多见于老年人。老年怎么呢,生理机能减低啊,物质基础匮乏啦,衰减了,那恰恰酸枣仁汤就用虚劳虚烦不得眠的。所以说呢,很多时候就是说这个当学问达到一定的高度的时候可以不谋而合,可以殊途同归,于此呢可见一斑。

第三个方面,我就是跟大家再聊几句这个用方体会和这个失眠的治疗体会。我认为这个功夫,很多时候在医外,我们是医生,但不仅仅是医生,对不对。我们面对的患者给他开出的不仅仅是一张处方,我让他喝的不仅仅是一口药汤。我们带给他的是一个贴心的关怀,让患者能够感受到我们医生跟他站在同一个战壕。医患同心,其利断金,所以说呢,这个方面也是非常重要的。

第一个体会呢,就是不要只把目光的锁定在方药本身的这个功效和作用上,还要更加的关注一下,站在我面前这个患者这个个体,他是否能够接受我们的方和药。换句话说那就是说,我们的方和药是不是真正的非常适合眼前这个患者来使用。因为疗效它的产生,我认为它不是方和药单方面的因素,而必须与患者的身体或者是体质,包括心理啊、受教育程度啊等等环境的诸多因素相结合后才能产生的。我们不要只是强调药本身的功效。

第二点,这个医生的语气、神态、个人修养,以及个人魅力,也可以对患者产生各个层面,多个层面的隐性或显性的综合性的影响。我们的一举手一投足,都可以带给患者很多不同的信息。我们一定要给患者比较正面的信息。因为我在临床当中发现很多患者会告诉我,他到哪个医院,找某某医生治疗,那个医生就告诉他,好像就是宣判了一样,那你这个病治不好啊,或者说你来晚了,你来这么晚上怎么给你治。那患者就丈二金刚摸不着头脑的意思。他就感觉绝望了,失望了,然后对这个病症的治疗失去了信心,于是病情无形当中就加重了。

其实我认为呢,我们作为医生作为大夫,还是那句话,就是有时治愈,常常去帮助总是在安慰。我们不要给患者增加或者说刻意的或者是无意的去增加患者心理负担。我们多安慰点多关怀一点多帮助一点。让他们唤起对健康有那种希望和渴望,同时呢,我们要帮助他们走出病情的阴霾,特别是病里时候的那种不好的心态,把他们带出来这样呢,让才能让我们疗效真正的发挥所谓的效果了。

如果我们能够做到这一点,我认为这才是我们这个医生最大的成功。不要只是说我的药怎么样,你一定要看这个人,一,他是不是适合你的药。第二,他的心理的状态怎么样。就是说始终要把这眼光关注在人上面。黄老师不是说了吗,我们经方医生关注的就是病的人。我们始终要抓人,一定要把人作为我们治疗的中心基本点。

第三呢,就是我们要告诉患者,医生所关注的不是你的症状的表面或者是本身,而是症状背后更深层次的一个信息。我们就是要通过调整你深层次的一个问题,就是说你为什么会产生这症状。就是身体失衡,身体适合你就要让他协调,那么我们就需要一个过程。因为我们的体质禀赋是无法选择的,是爹生父母养的,是先天造就的,我都无法改变你的强和弱。但不一定强的人就没病,不一定说弱的人就活不了多长时间。虽然我们身体弱的,但是我们是协调的、平衡的,我们一样可以生活的很好,还有一个心态在里面嘛。

第四个方面呢,就是我们思路要灵活。不要只是用于什么龙骨牡蛎枣仁五味夜交藤合欢皮,包括什么黄连阿胶汤温胆汤,这些表层次的方药,大家也听了也看了不少。你看这几天我们大家都是说了不少这样的方。难道我们说的方都可以包打天下吗?我告诉大家不能。因为这个我们作为医生,是一个挫败感非常强烈的职业,我们每天面对大量的患者,虽然成功的不少,但是有更多的失败者。就是这种挫败感,给我们带来了很大的兴趣、更大的动力,让我们努力的去学习,向同道学向前辈学向老师学。为什么呀?我们就想增加和提高疗效。这样可以尽量的不让我们的患者一次次地失望,也不让我们自己一次次地对自己绝望,对自己丧失信心。假如我们自己都没信心了,请问我们怎么去治疗患者,对不对?所以说呢,我们就一定要把这个学问钻研好,同时还要注意到,我们不要总是搞对抗。因为中医,我们治失眠我们不是给你开的镇静剂,不一定非得大剂量,早晨我看到有的人告诉我说,我们发现一个惊天大秘密啊,这个也得用三百克或者一百五十克才能治疗失眠,你用十克二十克不行搞不定的,但是临床是是不是这样呢?我感觉不是的。因为大家可以想一想,你一千克的枣仁,我们不说这个药,患者能不能买得起,吃不吃得下,药锅装不装得进去,你就是这么多的枣仁,它能给一片安定对抗吗?我们中医的高妙呢,就是这个整体调节,玩的就是围魏救赵的方法,让他协调的平衡就行了。我们整天说的治本,治的是人,那你跟西医玩对抗,你对着干,那不是拿自己短处攻击人家长处,必败无疑吗?那还有什么中医特色呢?完全就用西医思维来用中药,这个叫中医么,这就失去了中医的味儿了,更遑论是一名经方中医了。

罗浩杰问:为啥我们皮肤科很多神经性皮炎都有失眠熬夜症状,老师这方面有啥经验。

罗医生你好,其实呢,黄老师教导我们中医不分科。因为黄老师经常说,皮肤是情感的集散地,其实有时候我们就调神,就能够治疗皮肤病。有几例医案你可以看一下,我之前发在论坛里。我在武汉的时候治疗一个顽固的皮肤病,就是用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加栀子厚朴汤,让他症状很快缓解。其实你看那个方,哪一张方可以治疗皮肤病的。

古人就告诉我们了,见血不止血,见泻不止泻。这个话的深层含义就是告诉我们不要光根据症状来用药,我们研究的是方证,方证包括方病人三个方面,我们要立体的、多维的,整体的去看待问题,不要只用于某一个症状。因为我们说,你要看患者的主诉,主诉未必是我们眼中的主症,主诉只是患者来找我们的理由,就是他要来解决问题。但他要解决问题是我们医生眼中的主诉吗?回答肯定不是的,那么我们不能说只看到这个皮肤科了,我就只只治皮肤,那是远远不够的。我们要提高高度。我经常告诉我的学生,我们有三个高度,一是这个仰视,二十平视,三是俯视。

你要只是仰视,那你会累的脖子疼,然后呢,云深不知处。如果你只是平视,那也是“只缘身在此山中”了,当局者迷,甚至,一叶障目,不见泰山。如果我们能够鸟瞰,那估计就会有“会当凌绝顶,一览众山小”那种气势,那种感觉。所以说我们要把自己提高,提高我们的眼界,展望,远眺。然后呢,视野更宽阔一点,上升到一个高度。随着治疗理念也在上升,你的这个处理方法就不同了,得到的结果肯定不同。

吕东红医生问:抑肝散,逍遥散,小柴胡汤加牡蛎都可以治疗失眠,怎么鉴别?三黄泻心汤,黄连解毒汤,桃核承气汤都可以治疗失眠怎么在临床鉴别?

抑肝散就是逍遥散的变方,日本人说它是四逆散的变方。其实我在读日本人的书的时候我也认为,日本人在很细心,但他们也会犯粗心大意的错误。其实这个方显然不是逍遥散的变方,完全就是逍遥散去了芍药,煨姜,薄荷。煨姜是干嘛的,就是治疗消化道分泌物增多的,薄荷也是个芳香性的一个理气药,那么这个说明消化道症状抑肝散不是很明显,对不对?同时那去了芍药,那么说明了它的大便一般,或者是不干。因为芍药是小大黄,或者他没有这个腹中拘挛的一个表现,就是说他那个内脏平滑肌没有拘挛的现象。说白了抑肝散证比这个逍遥散证着更加虚弱一点,我常用于逍遥散治疗失眠不行的时候,就会考虑抑肝散,再加上抑肝散里边有川芎。那么川芎,传统认为是头痛专药,或者说,酸枣仁汤里面用川芎,它可以改善脑供血,改善脑供血也能够调整睡眠问题。从这个角度来讲,他反而可以用于治疗顽固性的失眠问题。那么就是从体质倾向来讲他更虚。从药味上来讲,没有逍遥散那么明显啊,尤其是分泌没有那么明显,虽然共同都有茯苓白术,,但它没有生姜,生姜是干嘛的呢?黄老师教导我们说生姜是上消化道用药,它治呕的,反酸,比如生姜泻心汤,干噫食臭。

那么小柴胡汤加牡蛎龙骨那这个更好鉴别了,小柴胡汤,它里边有半夏、同时还有黄芩,它有清热的问题,黄芩它用于热证,黄师教导的伏热体质,肤白唇红,那么抑肝散它的热相不明显的,那么龙骨牡蛎当然还有胸腹动悸,而这个抑肝散它没有的,我们通过以药测证就可以非常好的鉴别了。

至于三黄泻心汤、黄连解毒汤那就更好鉴别了,它就是一个大便的问题。你比如说黄连解毒汤,一般没有大黄腹,它症状你要用三焦来分析,它偏于中上,上部中部出血比较多,那么这个时候呢,这个大便一般,或者是粘滞的,或者起码就不干的,这个时候呢用黄连解毒汤。那么三黄泻心汤呢,它就是有大黄,但是没有栀子和黄柏,他就说有大鼓腹,大便比较干结,上冲的症状比较严重。就是大黄与栀子黄柏的区别嘛,传统中医认为栀子可以去掉三焦屈曲之火,使之下泄,用于心中懊恼、心下结胸,胸中发闷这种状态,而黄柏呢用于下部的渗出性疾病,比如带下色黄、粘稠以及下肢的炎性渗出如湿脚气等等,常用配方比如说这个四妙散等。

桃核承气汤是调胃承气汤加上桂枝桃仁。但是它上冲症状比较明显,有桂枝证,同时也有桃仁的瘀血证,它不仅仅就是一个热毒证了,它就是用于瘀热,一方面有代谢增高,一方面又有血循环障碍,同时有上冲的情况,那么桃核承气汤就非常明显了。

其实那从理论层面讲,这些方都是有鉴别的,我们只要仔细的分析,然后去推演,其实鉴别并不难。但是这个仅仅是理论层面,在临床实际当中,理论有时候是苍白的。就是说很多人为什么大家同样读一本书,我用的好你用不好。就是说大家有时候过分呆板,我们不掌握规矩,不知道原则,我们没法用,没有方向。但是太过的在意规矩,太过的去刻板地去按图索骥,追求这个理论的这样一个一种融合,那往往有限制了你的用方思维,反而你用不好,这是我个人的一个体会。你比如说我们用这个柴胡桂枝干姜汤,经常我们都会说上热下寒,上面的头汗出啊,有面部潮红口苦口干,中间胸胁满微结,下边有什么小便不利,以及已发汗而复下,可能大便稀溏啊,但是临床当中根本就不是这个点那个没有啊。那么我们为什么要用呢,我看日本汉方医案,他们有时根本就不是根据这个了,后来我根据我的方路理论研究,我发现就是说我们知道一个路,用方的道路,你只要是明明是柴胡证,但是你是最虚的柴胡证,又有这个精神神经症状,我就用柴归姜,我不一定就得出现什么啊上面口苦口干中间胁满微结,下边再来个什么大便稀溏,你不一定出现这症状,我依然用柴胡桂枝干姜汤,同样可以收到很好的疗效。这个就是说我们既要知道原则,又要不被原则所束缚,还要跳出来。这样我们有这么几出几入,入而出之,出而入之,先死后活,在原则当中去变通,变通当中的又不离原则。这样我们就能够真正的达到一个境界,就左右逢源了,就灵活了,同时呢又从心所欲而不逾矩。在比如我们在读伤寒论原文的时候,我们一定要注意张仲景他在原文条文当中,他给我们例举的一些或然证,也可以告诉我们很多信息。你比如说,381条四逆散证,他会说什么或咳、或悸、或小便不利、或下重,但是我们看这么多症状怎么记啊?我们怎么掌握这么多或然证,我们怎么知道他是四逆散证呢?有这些症状完全可以出现在其他方证当中。但是我们如果再往深了去引申思考一下,我就发现,无论是咳、悸、小便不利,下重,他们都有一个共同的特征--紧张。你看这个气管儿紧张-紧张痉挛了,咳,你心神经紧张了,那就悸是吧,那你膀胱的憋尿肌比较紧张了,那你就小便不利,甚至小便频数,你大肠紧张了,那你就里急后重呗。

我们就是要善于读书于无字之处,就是把他那个原文当中的这些症状了进行一个串联性的分析,把它组合起来,然后进行一个共性的分析,我们这两个性质的共性。你掌握的共性之后,你会发现别有洞天。

你再看看那个小青龙汤,他也说了很多或然证,你再一分析它不就是水惹的祸吗?就是心下有寒饮,伤寒表不解,心下有水气,有这个心下水气中演变出那么多的问题,那么所有的问题都是心下有水气造成的,你只要掌握了心下有水气,记着这症状,就很容易了,并且这症状背后的因素,我们就可以一目了然,一言以蔽之,这不就是知其要者,一言而终,不知其要者,流散无穷。

小编按:本文对经方治疗睡眠障碍的临证解说非常详细,慢慢细读定会有收获,小编也常常用到温胆汤与其它的方合方治疗睡眠障碍往往都有较好的临床疗效。王老师的讲座值得经方人好好学习

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