 ▲黄仕沛在澳门讲学 黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。 曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。 摘要 各位我有幸参加这热情扬溢的经方群，见到大家所提出的问题，颇有深度，也有难度。要我一下子给出大家一个满意的答案是不可能的。压力太大了！因经方学术都有很多流派。一个问题可以有很多的答案。我只是一个经方的小学生。只不过年纪长些而已。见解未必超越群中各位，不过本着知无不言，言无不尽的态度，抛砖引玉而已。 以下问题来自黄仕沛解答“经方答疑解惑群”问题接龙。（文末有进群方式） 一、湖南曾祥林问： 五苓散与甘草泻心汤治疗皮肤病引起的渗出怎么鉴别？ 黄师答： 五苓散的经典方证《伤寒论》《金匮要略》共12条。只有第141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水。反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服，三物小白散。”中提到“肉上粟起”算是皮肤问题的症状。甘草泻心汤则是治狐惑病的代表方。 方证中提及“蚀于喉为狐，蚀于阴为惑。”显然就是皮肤粘膜的症状，会有分泌物。但从字面理解“肉上粟起”不一定是有“分泌物”的，“肉上粟起”只是误用了“以冷水潠之”这种野蛮的物理降温而“其热被劫，不得去，弥更益烦”。因为邪没有从汗而解，寒凝于外，热郁于内，又与水结在表，所以“肉上粟起”。 临床上是有人用五芩散治皮肤病的。甘草泻心汤则是我常用的皮肤病方。此方寒热互用，含苦寒燥湿、苦温燥湿之意。分泌物会是清稀的，也有可能是稠厚的。 二、赵镇问： 柴胡桂枝干姜汤中瓜蒌和牡蛎的用法？ 黄师答： 此方见于147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结。小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热。心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 此方组成：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二姜，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两。 再看小柴胡汤 。此方有七个或然证： 1.若胸中烦而不呕； 2.若渴； 3.若腹中痛者； 4.若胁下痞硬； 5.若心下悸，小便不利者； 6.若不渴外有微热者； 7.若咳者。 柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘），半夏半升(洗)。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 看来，柴胡桂枝干姜汤其实就是小柴胡汤症因出现“变异”而随证加减： 1.因为“胸中烦而不呕”便去半夏、人参。“渴”因此半夏仍不用，并且保留人参，加花粉四两； 2.因为“胁下痞硬”便去大枣，加牡蛎四两； 3.因为“外有微热”加桂枝三两； 4.因为“咳”，去了人参、大栆、生姜，加（五味子半升）干姜二两。 大家看看，这不就是柴胡桂枝干姜汤了吗？七或然症中只有“腹中痛”“心下悸，小便不利”没有。因此没有用芍药、茯苓。正如柯琴说的：“此方全从柴胡加减……小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。” 三、南京付士敏问： 柴胡桂枝干姜汤中的口渴小便不利与五苓散证的口渴小便不利怎么鉴别？如果有柴胡桂枝干姜汤证，同时有舌胖大、齿痕、头晕、口渴、小便不利的五苓散证，这两个方子可以合用吗？ 黄师答： 仲景提到的“渴”（渴欲饮水数升、消渴等）《金匮要略》就专门有一篇讨论渴的。“消渴小便不利淋病”。临床上渴可以包括以下各种： 1.热较盛，但仍不至阴津大损。如第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”当然，在温病发病过程中，由于热势的关系会出现不同程度的渴。如第373条：“下利欲饮水者，以有热也，白头翁汤主之。”根据不同的情况，针对不同的病因处理。 2.热邪已有伤津之势。如小柴胡汤症“或渴者”柴胡桂枝干姜汤的“渴而不呕”，““服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” 3.阴虚内热，阴津亏竭。如白虎汤、白虎加人参汤“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”“口燥渴”。 4.水饮内停，气不化津。如五苓散症“渴欲饮水，少少与之。但以法救之。渴者，宜五苓散。” 5.水热互结，阴有所伤。如猪苓汤症319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。” 6.阳虚不能蒸化津液。本来阳虚一般不渴，“自利不渇者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之。”但是阳气虚不能蒸化津液也会渴，如肾气丸：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。” 回到问题本身，可见柴胡桂枝干姜汤与五苓散的渴是有所不同的。仲景处理渴，除针对病因病机，或清热或温阳外，还根据不同程度而选用花粉、人参、文蛤、猪苓、阿胶、芩、连、桂、附等。 至于两个方子可否合用，不只考虑渴的问题，要全面考虑，不过小柴胡汤中小便不利可加茯苓。那就不一定要整五苓散都合进去吧？ 四、流年似水问： 经方合方应注意哪些问题? 黄师答： 《伤寒论》中并病、合病是会合方的。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝各半汤。这些合方，是根据病证的所偏，而用药有所侧重。或取二或取一，或各半。但我见有些人，什么都合方，甚至把三四个方机械地合在一起。那么，方就显得臃肿繁杂了。临床处方，未必要一蹴而就，面面俱到的。可以有所轻重，有所先后，有所缓急。要明药性。解剖一下《伤寒论》方，更多的是兼证加味方。如桂枝加葛根汤，桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、柴胡芒硝汤、麻黄加术汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤等，从中领略处方的技巧，治病之机括。 五、成都吴三万问： 桂枝汤中的芍药到底是用来干什么的。按本经来看芍药应该是一味活血止痛的药，似乎没有养阴的功效。传统观点的调和营卫该怎么理解呢？ 黄师答： 芍药有没有益阴作用？可以通过仲景诸方来归纳分析一下。《伤寒》用芍药共30方，《金匮》29方。其覆盖面很广。这些方中用芍药大多是缓急止痛的作用。如桂枝加芍药汤、大柴胡汤等。但也不能忽视此品有补益作用（本经谓“益气”）。虚劳诸方如建中类汤、薯蓣丸，血痹方中桂枝芍药知母汤、妇人病之胶艾汤等虽然仍有缓急止痛的作用，但不能说此药不与补益有关。特别是从桂枝汤证更能说明。此证病机是“卫强营弱”，所谓“阳浮者热自发、阴弱者汗自出”，用芍药益阴是无可厚非的。因此，新加汤用于“发汗后，身疼痛”（营阴更损）加人参重芍药，以益阴。桂枝汤加龙骨牡蛎用于虚劳，男子失精。则更见其功。是仲景用药在沿袭本经外，并且加以发挥、发明。 课程介绍 黄仕沛教授本次受邀厦门一针一药开办4日的系统课程此黄仕沛老师国内第一次系统授课，主题为《黄仕沛经方临床应用体系课程》，这是一种新的尝试，是一次华丽的学术总结。耗用更多的时间和精力整理讲稿，干货满满，让学员学完临床能够直接见效。 课程安排 8月1日上午《读伤寒,用经方,密切联系临床,还仲景本原》 按：伤寒论是一本什么样的书？仲景的原意是什么？黄老师这一课，通过大量的临床实例，对照仲景原文，道出其中真谛！ 8月1日下午《金匮要略·中风》诸方的临床应用 按：中风是个什么病？为什么后世把中风分成真中风、类中风？从后世著述中详于类中却略于真中，甚至把真中风视为可有可无。而仲景所记载的中风方治，逐渐已被世人遺忘，究竟仲景的方治中风还有临床意义吗？请听黄老师的：《金匮要略·中风》诸方的临床应用。 8月2-3日两天《桂枝汤及其类方的临床应用》 按：为什么称桂枝汤为“群方之冠”？为什么经方医生特别看重桂枝一药？为什么黄老师说学习经方，掌握了桂枝汤及其类方便掌握了经方的门径。黄仕沛老师将用整整两天的时间，引导大家窥测端倪。 8月4日《经方在皮肤科的应用》 按：前人谓：“六经可以钤百病”经方可治外感病、可治杂病，可以治皮肤病吗？可以！请听黄老师《经方辨治皮肤病》一课，会令你开阔眼界。 8月4日《半夏厚朴汤的应用》 按：“入门闻咳嗽，医生眉头皱”。咳嗽之难治由来尚矣！《半夏厚朴汤的应用》一课，会告知你解决门诊咳嗽的60％的实效方法！ |
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