关于多囊卵巢综合征患者的生活方式干预

     多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是影响女性生殖健康最常见的内分泌和代谢紊乱疾病之一，患病率为8%~13%。PCOS临床表现高度异质性，以长期不排卵或稀发排卵、高雄激素血症、卵巢多囊性增大为基本特征。研究表明PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，IR是PCOS发病的核心环节。IR与排卵功能失调的病理、生理及高脂血症、血糖代谢紊乱疾病及远期心血管疾病的发生有关。PCOS女性有社会心理认知行为障碍及低生活质量的风险增加。

      在近十余年来，生活方式干预在治疗PCOS的重要性方面已得到普遍的认同。国内外陆续推出的PCOS诊疗指南中对生活方式干预在PCOS的治疗作用及其机理的阐述不断深入，并已将生活方式干预列为PCOS的一线治疗。本文对目前PCOS患者生活方式干预的内容、疗效机制、临床应用现状、存在的问题、生活方式干预方式的革新等作一评述。

1 肥胖型PCOS患者生活方式干预

内容及疗效机制

      PCOS的病因和发病机制很大程度上仍然未知，但有证据表明PCOS可能是一种复杂的多基因疾病，受到强烈的表观遗传和环境影响，包括饮食、运动等生活方式因素。不良的饮食习惯、久坐不动的生活方式和肥胖会使PCOS的病情恶化。

      从Stein和Leventhal最初描述PCOS开始，研究者就已注意到肥胖与无排卵、多毛症和多囊卵巢的组合特征有关。PCOS女性超重和肥胖的发生率在50%~60%之间。虽然目前的研究表明肥胖本身可能不是PCOS的主要驱动因素，但已经明确过多的内脏脂肪可加重IR，进而加重了PCOS患者的高雄激素血症、排卵功能障碍及不孕等临床病症。而高胰岛素血症可引起高半胱氨酸血症及促进血浆炎症因子和纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)增加，进而形成母-胎界面微绒毛间血栓，导致早孕期流产率升高、孕期妊娠高血压、先兆子痫及胎儿宫内死亡等多种并发症。而且有研究表明，肥胖是PCOS女性糖耐量降低或II型糖尿病转换的独立预测因子。PCOS女性超重或肥胖不仅会对上述所有临床病症产生负面影响，体质量增加也会影响女性的生活质量并增加焦虑、抑郁等心理障碍的风险。

      正是由于肥胖对PCOS女性生殖、代谢和社会心理健康的负面影响，将减重的生活方式干预作为超重和肥胖型PCOS患者的一线治疗已经得到国内外专家的广泛认可并出现在指南中。指南中指出以减重为目标的饮食、运动等生活方式干预应该先于或伴随药物治疗。到目前为止，关于PCOS患者生活方式干预的科研及临床研究工作以减重为治疗方向和原则，主要针对超重或肥胖PCOS女性进行饮食、运动、认知行为等内容组分的生活方式干预的探索与研究，结果显示各组分干预均有一定的治疗效果。

       临床研究证明，超重和肥胖的PCOS患者体质量减轻5%~10%，有利于生殖、代谢指标的改善，其疗效机制是超重和肥胖型PCOS患者通过生活方式的干预进行减重，可减少内脏脂肪，从而改善IR，解除高胰岛素血症及高雄激素血症对患者排卵功能的抑制，因而对患者排卵功能的恢复及代谢指标的改善起决定性影响，而且对患者的心理社会状况和生活质量及降低流产率和安全妊娠产生重大影响。在一项系统评价和荟萃分析中，9个随机对照试验(RCT)结果显示583例超重或肥胖PCOS女性的生活方式干预计划，包括运动、饮食和有或无最小干预剂量的二甲双胍，可使空腹胰岛素和葡萄糖水平下降，与二甲双胍的作用相似。此外，与单用克罗米芬治疗相比，肥胖的PCOS女性在使用克罗米芬治疗之前进行生活方式干预可改善排卵功能，提高活产率。

        一项关于生活方式干预(运动、'饮食+运动')对PCOS女性生殖内分泌谱的系统评价和荟萃分析中，单一运动和'饮食+运动'干预均可改善PCOS女性的卵泡刺激素(FSH)、性激素结合球蛋白(SHBG)、总睾酮、雄烯二酮等内分泌指标。而Ravn等研究表明低热量饮食[12~1500 kcal/d (50.2~6726.0 kJ/d)]导致体质量减轻效果最好，运动对减肥没有显著的累加效应。目前已有大量的基于饮食或运动单组分干预和'饮食+运动'双组分干预的研究显示，生活方式干预使PCOS患者受益。

现在只谈运动对PCOS的益处：生活方式改变包括运动和饮食调节，综合通俗的说法是 “迈开你的腿、管住你的嘴”，我的经验是“迈开腿”容易些，容易量化，比如运动的时间、强度、频率等皆可控制。所以，在我的患者中，能坚持运动的比坚持饮食控制的成功率高些。

那么咋运动呢？遵守FITT原则：

F：Frequency，每周3-5次

I：Intensity，运动强度由低到高，重在坚持

T：Time，30-60分钟/次，逐渐延长

T：Type，选择方便、易行的运动，如慢跑、快走、骑车、游泳等。你说选打高尔夫球行吧？行！有钱咱也可以任性！

算一算吧，如果你能每天通过运动多消耗500-1000kcal，6-12月，可降体重7-10%。

运动啥益处？下面一一道来：

1

运动的主要益处是降低体重、改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗；间接益处是降低雄激素水平和作用，改善内分泌，恢复生育力。

2

降低体重5-10%可以使80%以上的患者恢复排卵，恢复月经和受孕。

3

月经趋于规律，有排卵的月经可使内膜癌的风险下降。

4

可以降低雄激素水平，改善高雄激素导致的痤疮和多毛。

5

降低胰岛素水平，减少糖尿病风险和心血管病风险。

看完你一定问：这不是不需要吃药的节奏吗？还真不能这么说！每个人疾病情况复杂、严重程度不等，比如那些雄激素特高的、胰岛素抵抗严重甚至糖尿病了的、着急怀孕的、运动不能坚持的等等，您还是吃药吧！要配合运动！

那运动对非肥胖的PCOS患者有用吗？有用！尽管体重不超重，但这类患者多存在内脏肥胖，因此运动同样有益。

请记住：该病可治疗可控制，这就够了，一切皆可在掌控中！谁能没一两个慢性病，小到鼻炎、痔疮，大到高血压、心脏病、糖尿病，那个能完全治愈了？所以，乐观面对积极控制！别放弃治疗！

动起来吧，说你呐！

        此外，从认知行为上改变PCOS女性功能失调的思维模式是长期体质量管理的关键，认知行为策略能加强减肥效果，有助于降低生活方式干预过程患者的退出率，是促进实现持续减肥的有效手段。抑郁、压力和对体形的过分关注会降低患者对生活方式干预的依从性，而更好的生活质量可能预示着更高的依从性。多组分'饮食+运动+认知行为'生活方式干预使PCOS女性的体质量降低、IR及高雄激素血症得到改善，从而使排卵功能恢复。与应用饮食或运动单组分干预和'饮食+运动'双组分干预相比，多组分'饮食+运动+认知行为'生活方式干预可以产生最大的疗效。

     总的来说，目前医学界对肥胖型PCOS的生活方式干预是基于减重为目标的生活方式干预；生活方式干预可以是饮食、运动、认知行为等多种方式的适当组合，囊括'饮食+运动+认知行为'多组分综合干预可使生活方式干预疗效最大化。