隆臀致死率高？他解剖了10具尸体来找原因

涅槃大将 2019-07-30

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完美的身材曲线是女性永恒的追求。随着整形美容的普及和广泛开展，丰满的胸部已经不能完全满足求美者的要求，越来越多的人接受臀部整形，其中备受推崇的就是臀部脂肪填充（又称为巴西隆臀术）。据美国整形美容外科学会（ASAPS）的统计，从2011年到2015年，臀部脂肪填充手术量在美国的增长接近300%。

凹凸有致的曲线是女性最重要的美学标志。

通过将腹部、腿部的脂肪抽吸并填充于臀部，巴西隆臀术完美实现了变废为宝，对医生和患者都极具吸引力。然而，自从该方法被广发使用以来就经常出现有关于巴西隆臀术导致求美者脂肪栓塞甚至死亡的病例报告。这样的事实引起了隶属于ASAPS的美容外科教育研究基金会(ASERF)的关注，出于对患者安全的考虑，他们在2017年对巴西隆臀术的致死率进行了调查。

调查方法主要有下面三种：

1	通过邮件对美国（ASAPS）以及全球整形美外科学会（ISAPS）的会员进行问卷调查，询问关于手术细节以及发生不良事件的例数；
2	通过邮件对美国及国际尸检和医学检验学会进行了问卷调查，询问对臀部脂肪填充致死的患者进行尸检的情况；
3	从美国门诊手术设施评定委员会（AAAASF）获取过去24个月发生的脂肪隆臀致死病例数据；

调查结果显示:

1	基于会员问卷调查数据，臀部脂肪填充致死性脂肪栓塞发生率为1/6214；非致死性脂肪栓塞发生率为1/1931；
2	基于尸检和检验学会的问卷数据，2011-2015年间脂肪隆臀的致死率大约为1/4000；
3	基于AAAASF的数据，致死性脂肪栓塞发生率为1/2351；
4	综合起来，臀部脂肪填充手术的死亡率在1/6214到1/2351之间，远高于既往任何一种美容操作的死亡率；
5	肌肉深层注射、垂直向下注射、多孔的注射针会显著增加肺动脉栓塞的发生率，相反注射针直径大于4.1mm可以降低肺动脉栓塞的发生率。

上表：对巴西隆臀术致死危险因素的分析。

同时，本文对臀部的解剖以及脂肪栓塞可能的发生机制进行了讨论。因为在臀大肌和臀中肌之间广泛走行着臀动静脉束及其分/属支，一旦臀上/下静脉被注射针刺破，脂肪填充导致的高压将推动脂肪颗粒进入臀部静脉，进而通过下腔静脉以及右心系统进入肺循环，导致肺栓塞等严重并发症。

上图：臀部血管与皮肤、肌肉的层次关系。

上图:隆臀导致脂肪栓的发病机制。

基于以上调查结果，以及对臀部解剖的回顾，本文给实施臀部脂肪填充的医生提出了如下建议：

避免注射在肌肉深层；
使用直径大于4.1mm的单孔注射针；
避免竖直向下的注射；
正确选择患者体位和切口从而避免肌肉深层注射；
对注射针头在臀部的解剖方位做到心中有数；
边退针边注射；
术中/术后不稳定的患者要考虑肺动脉栓塞的可能；
系统学习臀部血管解剖；
知情同意谈话中要提及脂肪栓塞风险以及脂肪隆臀的替代治疗方案；

本文的结果让臀部脂肪填充的安全性问题受到了广泛关注。虽然文中对臀部解剖做了讨论，但并没有直接的死亡患者尸体解剖证据。紧随其后，《法医科学杂志》2018年的一篇文章对10例臀部填充后死亡病例的尸检结果进行了报告。

这十例死亡患者均为女性，年龄在25-51岁之间，手术医生的资质无法确认。其中八例死者进行的是脂肪注射，均在数分钟或数小时内出现心肺功能异常的症状。大部分很快死亡，其中一例患者在治疗十天后死亡。

尸检发现八例死者肺动脉内均可见脂肪栓子，其中两例的臀下静脉可见明显裂伤，第九例患者的臀静脉，肺动脉，右心内部均有大量脂肪栓子。

另外两例死者臀部注射的是外源性填充物，其中一例经鉴定确认是医用硅胶，另一例则是一种透明粘稠液体，成分不明。

上图：臀大肌内部可见填充的脂肪（左），探针可通过臀下静脉损伤的裂口处插入，同时静脉近端可见脂肪栓子以及血肿（右）；

上图: 第九例死者的肺截面可见分支肺动脉内充满了脂肪栓（左），同时右心的腱索上可见附着着较大的脂肪栓（右）。

本文同时讨论到脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征（FES）的区别，FES主要是由全身的微小血管被脂肪滴栓塞而导致，通常有不同程度的皮疹和神经系统症状。而臀部脂肪填充导致的脂肪肺栓塞与静脉血栓肺栓塞相似，通常心肺功能衰竭爆发的更加迅猛。

值得注意的是，本文研究的十例死亡事件当中，有两例是由于术后感染性休克而导致的，这提示我们手术全程的无菌同样重要。

臀部脂肪填充的死亡率如此之高，以至于美国美容整形外科学会(ASAPS)、美国整形外科医师协会(ASPS)、国际美容整形外科学会（ISAPS）、国际整形修复外科医师协会（IPRES）以及国际脂肪疗法科学联合会（IFATS）共同就臀部脂肪填充手术发出了警告。

上图:多个组织对臀部脂肪填充的联合警告。

那么是否应该彻底放弃这一手术呢，今年发表在美国《整形与重建外科杂志》（RRS）上的一项解剖学研究给出了正确答案。

研究者通过在尸体的臀部模拟脂肪注射过程，发现只要严格的将脂肪填充层次限定在皮下层，不损伤臀大肌筋膜，不进行肌肉内注射，即使注射压力较高的情况下，脂肪组织也不会向深层渗透，也就减小了脂肪栓塞的风险。因此研究者认为臀大肌筋膜是一个重要的保护屏障，单纯皮下层的脂肪隆臀是安全的。为此PRS的主编Rohrich教授还专门录制了一段热点话题视频来讲解这项研究。