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2019年6月21-22日，由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、上海交通大学附属胸科医院承办的“2019全国肺癌大会”在上海顺利召开。本次会议围绕肺癌的手术治疗、放疗、精准治疗、免疫治疗及多学科协作等议题展开了深入的讨论。会议期间，【肿瘤资讯】特别采访到天津市肿瘤医院的王长利教授，与大家谈谈非小细胞肺癌术后辅助及术后复发的治疗选择。 天津市肺癌诊治中心主任 靶向治疗是局部晚期非小细胞肺癌患者术后辅助治疗的新选择 王长利教授：多年来，无论是国内的规范还是国外的指南，非小细胞肺癌患者术后治疗的选择首先需要考虑分期，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者要采取不同的治疗方案。国内对于Ⅱ期、Ⅲ期的患者特别强调辅助治疗，目前以化疗为主。术后辅助化疗虽然开展多年，但仍存在不少待解决的问题，例如如何提高获益患者比例、如何降低毒副反应提高安全性等。患者接受3～4个周期的化疗后会出现血液学毒性，此时患者依从性变差，而辅助化疗的生存获益又并不突出，因此这一直是我们面临的困惑。 近年来，术后辅助治疗领域开展了很多探索性研究，包括辅助靶向治疗。目前术后靶向治疗的选择很多，研究工作也非常详尽，但是过去的一些国外研究基本上并未得到阳性结果。直到2018年我国开展的两个研究，包括吴一龙院长牵头的ADJUVANT研究以及由我开展的EVAN研究，均取得了阳性结果，达到了主要的研究终点。此后，对于驱动基因阳性的ⅢA期患者，术后辅助治疗又多了一个新的治疗选择。当然，任何治疗都不可能做到尽善尽美，辅助靶向治疗也存在一些困惑，例如靶向治疗的时程、用药选择、获益人群等。由于ⅠB期患者目前未观察到任何指征。目前，我们主要关注ⅢA期患者，研究数据也比较充分，其中的问题是相关研究尚未取得OS数据，我们仍在等待最终的结果，但在趋势上已观察到OS的获益。2018年国家卫健委的指南上已明确，对于驱动基因突变阳性的ⅢA期患者可以选择术后辅助靶向治疗。另外，免疫治疗也是大家非常关注的方向，但目前免疫治疗对于术后患者的治疗尚未有任何研究数据，因此不建议临床上应用。 另外，值得一提的是，第三代EGFR-TKI奥希替尼，在晚期NSCLC一线治疗中表现出优越的疗效和安全性，但奥希替尼术后辅助靶向治疗的ADAURA研究尚未公布最后的研究数据。初步的数据表现不错，但仍需等待最终的结果。 获益人群与用药时程是术后辅助靶向治疗的研究重点 王长利教授：术后辅助靶向治疗有几个值得关注的问题，首先并不是所有术后的患者都能应用靶向治疗，驱动基因突变阳性的早期患者是不能使用的。在临床工作中，我曾遇到一位Ⅰ期的肺癌患者在术后进行基因监测发现有突变，于是用上了靶向治疗并持续了3～5年。众所周知，小于1cm的肿瘤术后治愈率达到92%，即使是2～3cm的肿瘤治愈率也能达到75%以上，因此这类患者并不需要使用辅助靶向治疗。而靶向治疗具有耐药性，一般在应用10几个月后都会产生，早期患者的手术治愈率如此之高，根本没必要应用靶向药物使其耐药。第二个值得关注的问题是术后的用药时程，目前国内外基本以用药2年作为标准开展临床研究，但临床实践上则各有差异，我个人建议是至少应用1年，2年也可以。当然也有临床医生让患者一直使用，直到疾病进展，我个人认为这并不太适合。按照现有临床试验，目前用药可能建议是持续2年，因为2年后，患者可能已经耐药，后续再继续使用患者的获益、用药价值并不大。此外患者在接受2年治疗后，身心已产生一定的负面影响，长期用药对患者未必是好事。至于停药后是否会出现爆发性进展，我们目前并未看到，因此现在标准的术后辅助靶向治疗以2年为标准为宜。 术后复发患者要根据具体复发情况制定相应治疗策略 王长利教授：非小细胞肺癌术后复发是很多患者不得不面对的问题，而复发的情况也各种各样，包括局部复发、单病灶复发、广泛的复发转移等等。对于术后复发的治疗，需要具体考察复发的位置以及病灶多少。如果是单一的肺内病灶，可以再行手术或采取立体定向放疗；如果是多发病灶或远端其他脏器的转移，应按照Ⅳ期肺癌重新检测和分析，或者参考原始检测结果再从现有的治疗手段中选择，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗或两种方案联合治疗等。 |
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