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股骨颈骨折是临床常见损伤，其中约80％为移位的骨折。随着人口老龄化和交通事故的増加，股骨颈骨折的发病率逐年增长。目前股骨颈骨折已占全身骨折的3.6％，占髋部骨折的48％～54％。虽然髋关节置换术为股骨颈骨折的治疗提供了另外一个选择，但是在内固定术、全髋关节置换术和半髋关节置换术的具体选择上缺乏一个量化的方案，既往股骨颈骨折后骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率居高不下，所以股骨颈骨折一度被称为“尚未解决的骨折”。 我们首先来了解一下股骨颈骨折的解剖特点。髋关节的解剖特点决定了股骨颈骨折的治疗远比想象中复杂： （1）髋关节在站立、行走、运动中承担着重要的任务，股骨颈骨折将使患者丧失正常的生活能力，而且髋关节是人体最大的负重关节，所承担的巨大负荷也是内固定物设计中要考虑的重要问题。 （2）股骨颈骨折为关节囊内骨折，缺乏软组织的约束，易于移位，难以复位和稳定。 （3）骨折会损伤股骨头的血供，带来骨折愈合困难和股骨头缺血坏死的问题。 （4）股骨颈和髋臼皆存在前倾角，加上手术入路创伤，使得关节置换术后的脱位成为一个不可忽视的问题。 目前普遍认为股骨头的血管结构是影响骨折愈合和股骨头坏死的最重要的因素。在 Heuck等进行的数字血管造影研究中发现97％的创伤性股骨头缺血性坏死病例中可以观察到血管重建，这表明股骨头供血结构的损伤是股骨头缺血性坏死的主要病理学因素。 骨折分型有 Garde分型、AO/OTA分型、按解剖部位分型 Pauwels、分型等、其中以 Garde分型应用最为广泛。Garde分型是指股骨颈不完全骨折约占全部股骨颈骨折的2.7％，既往该型骨折常采用非手术治疗但是保守治疗时，骨折往往发生移位延误诊治加重患者创伤，而且容易导致骨折断端畸形愈合延迟愈合甚至不愈合。 骨折的形态学分型是决定治疗方式的重要依据。 （1）根据X线片上骨折线的位置，可分为头下型、经颈型和基底型；后者由于血供损伤较轻，出现骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低。 （2）Garden分型是最常使用的分型方法：Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折，Ⅱ型是指没有移位的完全骨折，Ⅲ型指骨折部分移位，Ⅳ型指骨折完全移位；不过在实际应用中，对具体1 例骨折采用Garden 分型来精确分型可能存在困难，但将其分为无移位骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和移位骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）两大类则会比较容易和实用。本期侯洪涛等力图对这一分型进一步细化，提出在Garden 指数与预后的关系，在治疗方式的选择上有一定的价值。 （3）Pauwel分型是根据骨折线与水平线的角度将骨折分为3 型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型为30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的稳定性也就越差，这种分型方式对内固定物的选择有一定的指导意义。 （4）国际内固定协会提倡的OTA 分型，相对繁琐，多于用研究目的。以上这些分型方法，其观察者间或观察者内的一致性都不高，所以更为普遍地是将股骨颈骨折分为无移位和移位骨折两大类，来决定治疗方式。 通过查阅国内外的文献，编者了解了股骨颈骨折的传统治疗方法，也有国外学者提出的股骨颈骨折此类挑战性骨折的新的替代治疗方案，及其背后的技术和基本原理。 对老年患者，股骨颈骨折治疗的目标是恢复患者的负重运动功能，并减少因长时间卧床休息而可能造成的并发症。半髋关节置换或者全髋关节置换通常可以满足这些需求。对年龄较大的患者，保留股骨头其实并没有太大的意义。 对年轻患者或者活动度较多的患者，治疗的目标是保留股骨头，避免股骨头坏死，并达到骨性愈合。保留股骨头非常重要。目前临床上均同意，解剖复位和坚强固定股骨颈对获得良好的功能预后有重要意义。此外，其他的因素，如使用开放或者闭合复位方法，关节囊切开术，骨折到手术介入的时间点等目前在临床上仍存在较大争议。 下面我们来介绍几种股骨颈骨折手术的治疗。 ➤➤空心螺钉内固定 空心螺钉固定治疗股骨颈骨折是一种十分有效的固定方法，这种方法具有操作简单、手术时间短、创伤小、固定可靠、术后恢复快等优点。但由于股骨颈骨折的解剖特点，内固定治疗股骨颈骨折可能出现股骨头缺血性坏死、骨折不愈合的并发症仍无法完全避免。 因此使用前需明确这种固定方法的适应证，老年股骨颈骨折移位严重、一般状态较差需早期活动的患者应尽量避免使用内固定治疗股骨颈骨折。同时充分考虑影响患者预后的危险因素，如骨折的类型、骨密度、患者的功能状态等，以此来减少术后远期的并发症，从而提高股骨颈骨折的治疗效果。 通过总结分析近几年有关空心螺钉固定技术的文献，发现该技术仍有改进提升的空间，如空心螺钉的分布形状、影响股骨颈骨折预后的因素、肌骨瓣的移植、自体骨髓及血浆对骨折愈合的影响等，因此空心螺钉技术治疗股骨颈骨折是值得广大骨科医生应用并深入研究的。 闭合精准复位股骨颈骨折是内固定手术成功的关键，有助于降低术后骨折不愈合和股骨头缺血坏死等并发症的发生率。最常见股骨颈置钉技术是呈倒三角形，对骨折断端能起到良好的稳定作用，使骨折断端上下及前后获得均衡加压，避免股骨头倾斜和髋内翻成角，且稳定性好，固定稳妥牢靠，有利于骨折愈合。空心钉倒三角构型治疗股骨颈骨折愈合率为97％。 图1 患者，男，83岁，左侧股骨颈骨折。1a，1b. 术前正侧位X线片显示左侧股骨颈骨折GardenⅢ型。1c，1d. 空心螺钉内固定术后5d正侧位X线片显示股骨颈解剖复位。1e，1f. 术后8个月正侧位X线片显示股骨颈骨折完全愈合，空心螺钉略有退钉。 ➤➤髋关节置换 应用髋关节假体置换术治疗股骨颈骨折可以缩短卧床时间，术后早期行功能锻炼，早期恢复患肢功能。有学者认为对于65岁以上的股骨颈骨折患者，只要身体条件允许，皆应进行髋关节置换手术。 有学者根据成人股骨颈骨折术式选择量化评分表，对于评分12～17分身体条件较好、活动能力较强的患者采取全髖关节置换，对于评分18～22分、生理条件较差、活动能力较差的患者选择半髋关节置换。 行髋关节置换手术时根据截骨长度选择合适的假体，避免术后双下肢不等长等并发症。应用可调式髋关节置换股骨颈截骨导向器在术中精确控制股骨颈截骨的角度和高度根据截骨高度选择合适型号的假体。该技术有效降低了双下肢不等长发生率，提高了手术的治疗效果。 图2 患者，女，82岁，左侧股骨颈骨折。2a，2b. 正侧位X线片显示左侧股骨颈骨折Garden Ⅳ型。2c，2d. 人工髋关节置换术后1周正侧位X线片显示假体位置良好，骨水泥填充满意。2e，2f. 关节置换术后1年正侧位X线片显示假体位置良好，未见松动。 ➤➤多枚空心螺钉（MCSs）联合同种异体腓骨支架 近十年来，腓骨支撑移植物一直被成功地用于增强固定肱骨近端骨折，改善临床疗效。最近，这一概念被引入到其他容易下沉、复位丢失或骨折固定不良的骨折中，包括胫骨平台骨折和股骨颈骨折。 Lorich 等人在 2013 年描述了一项使用同种异体腓骨支撑的技术，该技术具备生物力学优势，因为与骨折相垂直放置的倒置三角形空心螺钉能够增加刚度和减少骨折移位。在上面所描述的方法中，术中采用 Watson-Jones 入路（在股骨大转子上约7~10cm外侧略前方处行轻微弯曲皮肤切口，向远端延伸至股骨干，在臀肌和阔筋膜张肌间显露髋关节和股骨近端），能够通过同一手术切口直接进行骨折复位和内固定的植入。 作为替代的手术方案，Smith-Peterson 入路同样可用于骨折显露和复位，并可用于内固定植入。复位后，用 7.3 mm 半螺纹空心螺钉在骨折的张力侧（外翻的下端和内翻的上端）进行加压。在股骨头的中心位置植入第二枚7.3mm半螺纹螺钉。最后，将新鲜冷冻腓骨移植作为骨内生物支撑桩。 手术过程如下：首先，在器械台上将同种异体骨修整为直径为10~11毫米的骨柱，置入一根引导针作为腓骨移植的导向器，理想的轨迹应当通过骨折的压力侧（外翻的上端，内翻的下端），因为这样可以同时控制冠状面和矢状面的畸形。取径口相同或略大的空心钻为移植物创造一个通道，同种异体骨被植入股骨颈并埋入软骨下骨中。将2枚半螺纹螺钉更换为 7.3mm全螺纹螺钉，以提供一个长度稳定的内固定结构。 最后，从骨折的大转子植入 3.5 mm皮质螺钉，作为 Pauwels 螺钉。这种Pauwels螺钉提供了额外的稳定性，这在生物力学研究中证明了这一点。由于这种螺钉也通过腓骨移植进入股骨距，它还在本体股骨颈和同种异体股骨颈之间创建了一个固定角度的内固定结构。 虽然没有进行过这种结构与其他固定角度结构的生物力学研究，但根据首次发表的临床研究结果显示，该手术方案的的临床结果是让人满意的。该项研究纳入了27名患者，平均随访19个月（12~30个月），骨不连和缺血性坏死的发生率分别为4%和0%。在Garden IV骨折中发生了2例（7.4%）灾难性的失败，一例发生在不听从负重建议的患者，另一例发生在术后摔倒的患者中。1例骨不连和2例术后失败最终接受了全髋关节置换术。 在最后一次随访中，所有患者都有正常的无辅助步态，Harris髋关节评分（平均91分）上显示了良好的术后功能。X线图片如图1所示。 2015年在印度进行的一项随机临床试验比较了87例移位股骨颈骨折患者接受MCSs和MCSs联合非血管化自体腓骨移植。这项研究的结果显示，腓骨支撑移植物的使用没有好处，不同组之间的骨不连或缺血性坏死的发生率（MCS和MCS联合腓骨移植的分别为13%和12%，分别为7%和5%）。 然而，这项研究只使用半螺纹螺钉，没有使用穿过腓骨的Pauwels螺钉。因此，它既不是固定角度的结构，也不是长度稳定的结构，这可能是其没能获得更优临床效果的原因。 图3 移位股骨颈骨折患者术前（左）、术后即刻（中间）和术后2年（右）正侧位X线片 在股骨颈骨折中应用MCSs联合腓骨移植技术，在髋关节日常活动中，没有发生腓骨或螺钉拨动或后退的现象。术后3个月和12个月的MRI显示至少有部分生物支架进入宿主骨（3个月时57%，12个月时86%），通过宿主-同种异体骨界面的整合增强了结构的稳定性，这与不使用生物增强的常规固定方法相比是存在差异的。 ➤➤股骨颈骨折治疗的未来展望 到目前为止，促进股骨颈囊内骨折愈合的替代方法尚不多见。Meyers介绍了股四方肌蒂骨移植的概念，以增强股骨近端骨折段的血管密度，一些学者随后报道了使用这种辅助技术陈宫治疗股骨颈骨不连的结果。 在2017年发表的一项对8项中国研究的荟萃分析，尽管每项研究都显示方法上的缺陷，但最终结果显示该技术提高了治愈率，降低了骨坏死的发生率。总的来说，这种方法在过去30年中并没有得到广泛的普及，需要进一步的高质量研究取得积极的结果，以支持这一手术技术的广泛应用。 近期，一些尝试用带血管的自体腓骨移植重建股骨头血运的研究陆续发表。最近一项关于髓芯减压与带血管腓骨移植（27例双侧骨坏死，单侧作为内对照）的随机临床试验显示，核心减压组在术后18个月时Harris髋关节评分较差，骨坏死进展更严重。 尽管如此，这项技术获得了早期的成功，但是其长期随访效果仍然是未知的。自体腓骨游离移植在股骨颈骨折中的应用是不可行的。游离腓骨吻合术的复杂性和技术要求，以及来自不同专业的多个手术，将导致手术时间的延长，而骨折移位和血肿形成的血管损伤在此期间将得不到解决。 此外，对于许多治疗骨折患者的医院来说，这种多学科的方法即使不是不可能，也是不切实际的。最后，为了降低三分之一或更少的骨折发生并发症，额外增加了腓骨摘除和长时间手术相关的并发症，这样的手术计划显然是不合理的。 虽然目前还没有公认的增加骨折处和股骨头血管密度的方法，也没有确定最佳的固定结构，但解剖复位和稳定固定在关节囊内股骨颈骨折中的作用是无可争议的。尽管切开复位破坏了软组织，但没有研究报道切开复位而对股骨头血液供应产生不良影响。 因此，治疗这种困难的情况的外科医生必须优先考虑开放复位，以实现解剖骨折复位，若采用经皮技术，更有可能产生不可接受的骨折移位。虽然微创复位和稳定化方法在身体其他区域作为一种在骨折部位保持血管和细胞生物学愈合的方法受到越来越多的关注，但作者认为，这种方法不应该尝试用于移位的股骨颈骨折，因为在这个生物力学不利于愈合的区域进行骨折复位和压缩仍然很关键。未来的研究方向是研究骨形态发生蛋白在骨折中的作用，可能会对这些骨折的愈合潜力产生进一步的了解。 |
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