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气管切开( tracheotomy)指的是开放气管前壁以便建立气道的手术方式。当患者能够通过无阻塞的上部气道进行呼吸时这种手术方式通常是暂时性且可逆的治疗方法。气管切开造痿术( tracheostomy)则是指通过手术开放气管并保持气管内黏膜和颈部皮肤连续的手术方式。时至今日由于加强医疗和机械通气的发展，气管切开术和气管切开造瘘术已经成为最为广泛开展的手术。1989年的机械通气患者人工气道大会建议对于需要持续建立人工气道的患者积极实施气管切开术，并且建议从气管插管改为气管切开的时间尽量缩短，文献显示长于10天的经喉气管插管并发症明显增加，主要包括喉损伤、声门和声门下狭窄、感染、气管狭窄等。 急救时气管切开时机：如果预测患者因气道原因即将面临死亡时，通常需要行紧急环甲膜切开( cricothyrotomy)。如果无条件实施气管插管或环甲膜切开术，则需要考虑床旁紧急气管切开( (slash trach)。急救时气管切开并发症高达21％。 紧急气管切开时机：患者因吸气性呼吸困难需要及时外科干预，这时操作最好在具有良好抢救设施的科室进行，如加强医疗病房或手术室。患者通常是清醒状态，采用局部麻醉，这些条件能使手术更加从容安全。 择期气管切开时机：多数需要择期气管切开的患者已经有气管导管等人工气道，这些患者需要延长人工气道建立时间：另外一些头或颈部大型手术，手术中、手术后为了加强气道管理，也可以考虑择期气管切开。 最早的气管切开适应证仅仅是外伤、炎症或肿瘤等导致上气道阻塞。到目前为止，气管切开的适应症主要包括延长气管插管和机械通气时间，避开上气道阻塞建立旁路气道，方便气道分泌物管理，头颈胸部大手术预期会有气道问题或可预期长时间气管插管等。（图1） （图1）气管切开术适应症 气管切开由于是急救手术，因此紧急状态下并无绝对禁忌证。  气管切开术最佳的手术状态是在全身麻醉下手术室进行，也可以在局部麻醉下或重症监护室进行。大多数局部麻醉下进行的气管切开术可以给予小剂量镇静剂在保证患者的自主呼吸同时尽量使患者舒适，减少紧张等。另外时刻要保持警惕的是全身麻醉气管切开患者要防止电刀引起的气道烧伤，因为手术野中可能充满了含氧混合气体。 1、体位及切口 (1)体位：常规气管切开体位一般选择仰卧位，肩下垫枕，尽量使头部后仰，充分显露颈部。 (2)切口：皮肤切口可有纵、横两种。纵切口为最传统方式，纵切口为颈前正中环状软骨下缘向下约3cm长；横切口则是位于胸骨上窝和环状软骨中部的横行切口。切口要求切开皮肤、皮下组织及颈筋膜，直至显露颈前带状肌。如果患者过于肥胖，则需要除去该部位的脂肪，以方便显露(图2)。 图2气管切开术切口：常规气管切开纵行皮肤切口，切口上端为环状软骨下缘，长约3cm，下方可达胸骨上切迹上方1或2横指。 2、显露气管：颈前带状肌采用纵向分离的方法，分离时需要辨认出白线，并沿着白线分离，甲状腺拉钩将双侧带状肌对称向两侧拉开，并显露甲状腺包膜。一般甲状腺峡部位于气管2~4环，常是切开气管的位置。甲状腺峡部的处理方式主要取决于手术医生的经验和峡部的具体位置。主要处理方式包括上推峡部、切断并缝扎峡部、单极或双极电刀逐渐切断峡部及下推峡部等。通常峡部处理完毕后气管即可充分显露（图3）。 图3甲状峡部的处理；A、牵开双侧颈前带状肌后显露甲状腺峡部；B、甲状峡部处理方法，钳夹峡部两端，切开峡部后分别缝扎断端。 3、切开气管：以环状软骨为标志可以清楚辨认气管环，一般切口选择第2～5气管环。气管前壁切开可以采用纵横两种方式，也可以根据情况决定是否造瘘。纵切口一般需要切开两个软骨环，横切口则一般于软骨环间切开。切开气管后一定要注意固定好气管，纵切口可以使用气管拉钩固定，并用气管牵开器或无齿血管钳牵开切口；横切口则可用气管拉钩向上拉开气管上断端，艾利斯钳夹持气管下断端。在充分固定并牵开气管后，将气管套管放入气管内，迅速检查并确保套管位于气管内后，立即充气囊，接呼吸机辅助通气。根据切口情况决定是否缝合，牢固固定气管套管后检査患者是否有皮下气肿，双侧呼吸音是否对称等。 手术的要点是探寻并牢固固定气管，只有这样才能保证放置套管顺利，甲状腺峡部的处理和显露气管则是手术相对难点。笔者的经验是采用双极电凝处理峡部能极大地提高速度并减少出血保持术野清晰；另外外用气管前壁的横行切口，以气管拉钩和艾利斯钳固定气管上下断端能使放管过程更加顺利。 |
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来自： 潘生丁 > 《咽喉科（头颈外）》
