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前几日与友闲聊，被问及中医怎么治疗心血管疾病的？并且言外之意，中医没有个标准的东西，所以，效果慢。 我说，一言难尽，我写一篇公众号回答你吧！ 我想起了张仲景所著，金匮要略里面的胸痹心痛短气病第九。 首先，因为本公众号针对的朋友，不仅仅是中医专业人士，还有很多患者朋友，所以，先扫下盲。 大家都知道有个张仲景，张仲景写了个千古名著，伤寒论。这是其一而已，其实原名，叫伤寒杂病论，也就是说，伤寒杂病论分上下两部，上本伤寒论，下本金匮要略，也是专门论述杂病的，今天咱们所说的，就来自下篇金匮要略第九，胸痹心痛短气病脉证治。 张仲景那个年代，纸张贵的要命，所以只能用竹简来写书，小小的一根竹简呢，写不了几个字，没办法，只能惜字如金。 所以古人的书，没有一个无用之字。 何况标题呢？ 我们看书，估计很少有朋友习惯的去看标题，却不知道，标题的重要价值。它是一本书的纲领。 我们先看今天讨论的标题《胸痹心痛短气病脉证治第九》。 有什么稀奇？ 没有，无非是说本篇第九，讲的胸痹心痛短气病的脉证并治。 但是我们把它放入整个金匮要略的标题，再结合伤寒论来看。就有点点意思了。 金匮要略第一篇《脏腑经络先后病脉证治第一》，仲景开篇，先说了个肝病治脾的理论，（这就开了后世五行治病的先河）。其次，说： 夫人禀五常．因风气而生长．风气虽能生万物．亦能害万物．如水能浮舟．亦能覆舟．若五脏元真通畅．人即安和．客气邪风．中人多死． 千般 难．不越三条．一者经络受邪入脏腑．为内所因也．二者四肢九窍．血脉相传．壅塞不通．为外皮肤所中也．三者房室金刃虫兽所伤．以此详之．病由都尽．若人能养慎．不令邪风干忤经络．适中经络．未流传腑脏．即医治之．四肢才觉重滞．即导引吐纳．针灸膏摩．勿令九窍闭塞．更能无犯王法．禽兽灾伤．房室勿令竭乏．服食节其冷热．苦酸辛甘．不遗形体有衰．病则无由入其腠理．腠者．是三焦通会元真之处．理者．是皮肤脏腑之文理也． 说的什么意思？ 我们即使不会医古文，但是看字眼也能明白仲景在强调什么：风，邪风，经络，脏腑，邪。 这段非常重要，正是伤寒和金匮要略承前启后的段落。 因为伤寒论主要是论述外邪，而金贵要略呢，已经开始论述杂病，但是五脏杂病怎么得的呢？总不会是天上掉下的，无缘无故起的。张仲景给出了一个非常重要的信息： 经络受邪入脏腑。 还是与外邪有关的。 但是，天下只有风寒是外邪吗？ 不是，所以本条只说邪，未说风寒。只不过，风为百病之长，善合诸邪，所以仲景把它放在了前面。 然后，我们看金匮要略第二篇的篇名《痉湿暍病脉证第二》。 是什么？ 湿，暍。暍是什么？中暑。 你看，外邪吧！ 再以后的几篇： 百合狐惑阴阳毒病证治第三 疟病脉证并治第四 中风历节病脉证并治第五 血痹虚劳病脉证并治第六 百合病，似乎不是外邪其实百合病也是邪，什么邪呢？热邪。狐惑是湿热。阴阳毒则不用说了，也是外邪（后世有用阴阳毒的方子来治疗鼠疫获效的）。 疟疾不用说了，西医都知道。 中风历节呢？西医说是风湿，是不是有外邪？不过，中风历节和血痹呢，一个属于肢体病，一个属于血管，也就是血脉病。 虚劳则开始接近五脏的内病。 再向下： 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 奔豚气病脉证治第八 胸痹心痛短气病脉证治第九 腹满寒疝宿食病脉证治第十 看看顺序，肺，胸，腹。（奔豚的症状也在胸腹部） 正好是从上到下。 再以后呢？ 五脏风寒积聚病脉证并治第十一 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 水气病脉证并治第十四 黄疸病脉证并治第十五 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 呕吐哕下利病脉证治第十七 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 这里是什么？ 从腹满最后的宿食开始，后面依次痰饮，积聚，淤血水气，黄疸。 那么这个和前面仲景在第一篇内所写的思想，是否正好一致呢？ 确实是一致的。 我们为什么花这么多字眼去讨论一个标题？因为在以下的条文讨论中，我们就会明白。 现在我们开始来看条文，本来我是准备逐字解释的。但是那样 估计得写上很长时间，并且各位看官中，中医小白也不少，不如浅显易懂点好。所以我准备捡重要的说。 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 不难理解，这讲的是胸痹病的脉象。 脉当取太过不及，什么意思？两个意思，结合后面看，阳微是不及，阴弦是太过。这是其一，还有一个，就是说我们把脉，最重要的是要看脉象中太过和不及的现象，不用眉毛胡子一把抓，这个，在脉法里，叫“抓独”。 本句的第二个重点：阳微阴弦。阳指上焦，也就是寸，阴就是关尺。这个后篇条文有。 作为一个中医，在基层最让我记忆犹新的，是病人看病什么都不说，伸手就让你把脉。只要你光把脉，就能说准疾病的，你是神医！厉害呀！中医水平高啊！不会的，还有待修炼。 由此，网上有很多脉象培训班的。 其实个中没有稀奇，就是“全息”。只不过要达到把脉知病的水平，需要非常灵敏的触觉了。 张仲景早就知道了。 阳微————对应上焦胸中，胸中是什么？心脏。上焦阳虚，心肌缺血，当然脉沉。 阴弦————弦则为痛，这里的阴，对应什么？中下焦。中下焦有什么？主动脉，主动脉从哪里分出来？心脏。本来中医的解释是，阴弦是因为上焦阳虚，胸中的心脏为太阳，没有太阳，那么地下就是一篇阴霾。这么个比喻的方法。但是我们看，跟西医的病理是多么的对应！很多心绞痛的病人，痛是会随着主动脉向下串的！ 第三条： 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实一枚（捣）薤白半斤白酒七升 右三味，同煮，取二升，分温再服。 我们来解释一下：这里说的是胸痹（相当西医心绞痛,但不能完全等同。甚至很多肺癌病人复合胸痹症状的）什么症状呢？注意，中医是以症状来抓病的，又叫症状鉴别诊断学。后面几个条文请大家注意，就会发现中医在症状上分别非常的细致。 这个症状就是： 胸闷胸痛甚至背痛，气短，甚至喘息（因为胸闷严重所以需要用力呼吸似喘之息。）咳嗽，唾唾沫或者唾痰（以来减轻胸闷的症状，这点很少有人注意，为什么会出现类似唾痰，唾唾沫的现象？这正是胸为阳，阳虚不足，痰湿阴邪上泛，也正是本条用瓜蒌指证之一）。 脉呢？寸口沉而迟，关上小紧数。 这句颇有争议， 首先是寸口的问题，有的说是寸脉，不是寸口。因为上面的条文说了 ，胸痹之脉，寸沉尺弦。当然这样讲无可厚非。然而笔者在心内科实习的时候，把过大量的心绞痛病人，确实是整个脉都沉。为什么呢？很简单呀，这个痛很严重，已经影响了全身的脉象，所以一定是整体脉沉而迟，而到了平时心肌缺血而不痛的情况，正好是局部的问题，所以仅仅是寸沉。） 第二是关上小紧数的问题。 总体脉都迟了，怎么会有数脉？数脉主热，在本条怎么解释？ 所以很多人怀疑这是错简。我认为，张仲景所说是复合临床事实的。首先脉沉迟反应阳虚阴盛疼痛。但是，所谓痛则不通，并非一点不通，完全不通则闭，闭则麻木无所知，痛则为半通，阳气虽虚而非全无，全无则神明消毙，而半通之中实则阳气欲伸不得，所以才会迂曲则痛。 而沉，迟，紧，数，皆可主痛。沉迟紧，都好解释，气血滞涩不通，所以才痛。数呢？一般人不好理解，这是因为先入为主，认为数脉主热罢了。不知道我们有没有这样的体验，比如重重摔了一跤，或骨折的时候，那种剧烈的疼痛会不会让你心跳过快？脉搏加速？ 所以数脉主痛的机理是气血散乱，因痛而气血逆乱。 所谓脉沉迟而关上小紧数，我们可以理解为，因为胸痹疼痛，脉象总体沉迟，而时而关上这个部位呈现紧数的脉象。 另一方面，从西医机理，心绞痛病人（前面说了大多等同胸痹，后面类同）也多伴随心率失常，那么出现数脉，也是情理之中的。 接下来说方子： 栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实一枚（捣）薤白半斤白酒七升 右三味，同煮，取二升，分温再服。 仅仅三味药。瓜蒌薤白 白酒。我们逐一做详细介绍： 瓜蒌，我们这叫“可楼蛋”，黄色或者黄红色的皮，圆圆的，熟了像一个个灯笼一样挂在藤上，掰开来，里面是黄粘油腻的瓤，简直像黄油一样。着实看着恶心。记得上学的时候，老师说，瓜蒌专治黄浊痰，或者黄浊鼻涕，尤其粘腻难咯的，这瓤，像极了老师说的这个痰。由此对此记忆犹新。以至于到后来临床竟然每每忘记了瓜蒌的宽胸理气的作用。偶然一次，在西医心内科实习了许久后，看多了活血化瘀的液体疗法，突然想起这个方子，现代医学不都是说心肌缺血，粥样硬化么，瓜蒌薤白哪里有活血的作用呀！后来突然有一天明白瓜蒌所治，正是这胸中无形之痰，薤白则温阳顺气开胸，白酒活血扩张血管，不正好针对了痰淤么？ 心肌缺血病人，较多数是嗜食油腻，辛辣，厚重味道的人，伴随高血脂，望诊上去，这些人满脸油腻，肥头大耳，经常嗓子不利，慢性咽炎，走路上楼梯气喘嘘嘘，这不正符合胸痹里面的喘息咳唾么？虽然还没有胸痛，但是已初见端倪了呀！ 这都是痰湿郁堵在胸腔，逐渐逐渐影响到血液运行，阳气升发，而后慢慢成为痹阻状态才发病的！ 病从哪里来？ 病从口入！ 那么我们回头看仲景的金匮要略的目录组成，本篇后面，就跟着是腹满宿食病。 食毒，淤血，痰饮，是内生致病之源！ 本方不可忽视的是白酒，酒具有扩血管作用，本方加白酒，正好相当于西医的扩血管药物，来缓解血管缺血状态。 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实一枚薤白三两半夏半斤白酒一斗 右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。 上篇我们看，是胸背痛，短气，咳，喘，唾。本方呢？字数很少，不得卧，心痛彻背。 注意，彻字，说明这个疼痛进一步加重了（当然，喘咳唾的现象可能还有）。更重要的是，不得卧。 为什么不得卧？ 痰饮呀！痰饮相对更重了！ 所以呢，本方重用半夏，更加白酒的量，来开破痰凝，通宣阳气。 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚（捣） 右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 人参汤方 人参甘草干姜白术各三两 右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服 本方重点，在痞，气结，胸满甚至胁下逆抢心。 这个症状，心绞痛的病人不多见，反而很多胸椎错位，心脏神经官能症的人多见。 用药顺气破气为主。比较好理解。 有意思的是人参汤。人参汤和理中汤如出一辙。一个温补中气的方子，怎么能治气结，痞气呢？ 很简单，这是因中阳虚寒，阳气不温煦，寒则收之，故而气留结在胸。这类病人还是比较常见的，我临床遇见过好几个。其中一个老太太让我记忆深刻。就是这个症状，几乎如出一辙，西医按照心脏病治疗，活血化瘀无效，没法定了个神经官能症。我把脉沉弱无力。立刻想到人参汤，原方一剂大大好转，连续吃了十剂全部痊愈。 所以我们看中医没有标准么？没有实践么？？张仲景抓病机，症状抓的精准的很呢！ 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。 茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两杏仁五十个甘草一两 右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。 橘枳姜汤方 橘皮一斤枳实三两生姜半斤 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 本方重点在气塞。那么我们看，短气，痞气，气塞，虽然有相同之处，但是症状明显是从短气到痞气，到气塞逐渐加重的。当然还是有区别的， 短气，定在运动加重，而静止则不一定感觉气短。 痞气，即使静止，也感觉胸闷，且胸闷如有形之物。 气塞，整个胸中似乎已经被塞满东西，即使如何用力呼吸也不改善。 如果痞气是气滞。那么本条承接上文，是气加水。 茯苓杏仁甘草主水 橘枳姜主气。 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 薏苡附子散方 薏苡仁十五两大附子十枚（炮） 右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 重点在缓急二字，有的说，这是平时缓解期吃的方。有的说是时缓解急性发作的时候吃。我认为，从方药组成分析，附子十个，做散吃，是十分大的剂量了，并且，薏苡仁作用温和，虽然量大，但是力缓，仍旧是附子为主，所以是缓解急性发作吃的方子，当然，方子变化加减一下，是可以治疗寒湿痹阻胸阳的胸痹缓解期的。临床我常用作非急性发作调节体质用，效果很好 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 桂枝生姜枳实汤方 桂枝三两生姜三两枳实五枚 右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 重点在于心悬痛，心中痞虽然写在前面，但是前文已经有痞气一说。所以后面才是鉴别要点。什么叫心悬痛？我临床遇到过一例非常典型的。病人平素有心绞痛，当时主诉在剑突下说不出的难受，西医按照胃病，（当时确实有嗳气，反酸的情况，这就是“诸逆”吧！）治疗无效。我仔细询问患者感受。患者说反正我也说不清，好像心被吊着一样，必须哈腰收腹，佝偻状态才舒服。我突然想到这个方子，赶快做腹诊，心下果然按压痛，再看舌水滑。毅然开本方原方治疗，仅仅三剂，彻底治好。 本方桂枝温阳通阳下逆，生姜散水气，枳实行气。很适合气滞水饮留结心下的情况。 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头赤石脂丸方 蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮）附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分）赤石脂一两（一法二分） 右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。 九痛丸 治九种心痛 附子三两（炮）生狼牙一两（炙香）巴豆一两（去皮心，熬，研如脂）人参干姜吴茱萸各一两 右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又连年积冷，流主心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。 最后两个方子，先说第一个，你看又来一个彻字，而且这次不仅仅是心痛彻背，还有背痛彻心。这说明什么？心痛彻背，说明主痛在心，背痛彻心，说明主痛在背，而联合则说明疼痛非常难受，已经几乎难以分清前后。另一层意思是说，前后痛交替出现。 本方乌头干姜附子川椒全部使用，是症状尤其严重。而赤石脂一味，尤其值得玩味。 清，邹澍《本经疏证》： 若然，则是脂者，即粘合两石之胶矣，。。。。可使邪之表里相连，端可从一路而去也。。。。病兼害气血，而不能相并，则治气必遗其血，治血必遗其气，纵气血兼治，而无物以联络之，其间终有所格而不相谋，何如使之相并亦从一路去之为愈也。“ 言下之意，赤石脂可以收敛湿热痰湿诸邪，连合表里（这点尤其重要，因为本条就是前后痛彻，表里痛彻）一则可使药力联合起来，以通彻表里的邪气。二则可粘合诸痰湿之邪，防止流散，（痰湿痰饮具有流动性，收其为一端，则可集中打灭之）一并治之。 至于九痛丸。 本方是属于大方范畴，治疗以症候群为主。凡是符合相同病机的症候群都可以使用。这在中医体现在异病同治。如果上面各条都是属于专治方，则本条属于统治方。主治病机为，上焦阳气不足，一切寒实，寒实夹淤，食，积，皆可使用。 好了，本篇基本介绍完毕。为了写这个公众号，可是累的我不行，抽时间分了三天才写完，真不容易啊！而且才区区五千多字而已，想想古人著书，可比咱们难多了。 好了，本篇基本介绍完毕。为了写这个公众号，可是累的我不行，抽时间分了三天才写完，真不容易啊！胸痹篇总归没多少字，而我竟然洋洋洒洒写了五六千字，还只解释了个皮毛！ 我一直有个愿望，就是把中医通俗而准确的表达给朋友们，但是一上手，文字还是太过专业。朋友们见谅，还是本人文字功底太差，假以时日，我想应该可以。最后，我想简单再总结一下。 中医说，胸为阳，心为阳中之阳。五行属火，人体运行不息的源泉。能伤阳气的是什么？只有阴邪。 现时代的人，生活已经完全偏离正常的轨道，偏离内经教导我们的“合于四时，法于阴阳”的法则。夏天吹空调，不热，冬天有暖气，不冷。饮食不节制，睡眠无规律。 不合阴阳，你就阴阳失调呀，不合四时，人就五脏失调呀！夏天不热，何以养阳，冬天不冷，阳何以潜藏？饮食不节，食毒内生，睡无规律，气血逆乱。这些，都可称为阴邪，都可伤人之阳气。 尚且还有很多负面情绪，抑郁，焦虑，恼怒，嫉妒，等等等等，也是属于阴邪的范畴。 那么当然，外之风寒也是阴邪的范畴。 正是因为我们不知合四时，不知节饮食，不知节欲望，不知适寒温。所以阳气渐耗散，阴邪内侵，病遂作矣！ 我们再看伤寒杂病论的标题，仲景从伤寒外感说起，逐渐过度到湿邪，历节，然后五脏之病，然后食毒，淤血，痰饮，湿热黄疸，等等。岂是一个胸痹符合这个规律的？几乎万病皆是如此。 那么为什么仲景先从伤寒外感开始呢？ 因为，在所有病因中，人体的寒温是最重要的! 正常的温度是保证人体化学物理各类能量交换的前提！ 没有温度，就没有生命！ 伤寒外感，首先伤的，就是人的温度！ 治伤寒外感，就是调和温度，顺应阴阳！ 其次，所有的外感六淫，都是天之余气。人乃天地之间一生物，只能顺天。 治外感六淫，就是顺天之道！ 桂枝汤之散风寒，瓜蒌薤白桂枝汤之治痹，桂枝加桂之降逆气，五苓散之利水道。无一不是在体现温阳，通阳，宣阳之大法！ 所以，伤寒杂病论就是一部讲究天人合一的，扶阳祛阴之大法！ 至此，我们细细咀嚼伤寒中的每一个字，无一字虚设，无一句无用之话，准确，科学，真实，谨慎！怎么说中医没有科学态度呢？ 在中医中浸淫的久了，发现中医不仅仅是一门医术，某种程度说，更是一门有魅力的艺术！
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