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目录 第一节 导言 第二节 什么是公共卫生 第三节 卫生的起源与发展 第四节 公众健康的起源与发展 第五节 卫生与公众健康的合流 第六节 预防医学的起源与发展 第七节 公共卫生与临床医学的命运交替 一、以诊治为重心的现代医学崛起 二、现代医学的困惑与质疑 三、重振公共卫生的旗鼓 第八节 总结与展望 第七节 公共卫生与临床医学的命运交替 一、以诊治为重心的现代医学崛起 20世纪以前，卫生是人类对抗传染病的主要武器，预防是医学活动的中心，不是诊断和治疗。早期的医院主要是收容和隔离传染和精神病人的场所，不是诊断和治疗的场所，不是医生和医疗活动的中心，医疗活动是由很少走进医院的个体私人医生承担的，而且医院多是由宗教组织为穷人设办的慈善或“社会福利”机构，不是政府组织的健康服务机构，更不是通过治病来盈利的托拉斯。 20世纪，现代生物医学崛起，慢性病取代传染病，癌症和心血管病成为人类的主要杀手。面对慢性病，针对传染病的卫生手段无能为力，危险因素多是人们喜爱的东西，预防短期内也看不到效果，再加上个体诊断和治疗技术的突飞猛进，以及资本对医疗活动的介入，人类开始把注意力转向临床，治疗成了现代医学活动的中心。 现代临床医学的进步得益于现代科技和基础生物医学的发展，二者同时崛起是20世纪医学发展最重要的特征之一。今天我们医学实践中使用的绝大多数测量技术和治疗方法都是20世纪的科技成就。如果说，公共卫生是向人体外部和宏观世界的探索，基础生物医学则是向人体内部和微观世界的探索，是向着与关注人体外部世界的公共卫生相反、互补方向的探索。公共卫生与临床医学的命运也因此开始交替。 基础生物医学的发展得益于16世纪的科学革命。16世纪中叶以布鲁塞尔医生安德烈﹒维萨里对人体构造的研究，17世纪初英国医生威廉﹒哈维对血液循环的研究，是人类向人体内部结构探索的开端。向更微观世界的探索更得益于17世纪中叶显微镜的发明。有了显微镜，人们就可以超越肉眼的观察能力，向着微观世界探索。1673年荷兰人安东·列文虎克第一次用显微镜观察到了细菌。1867年，德国人罗伯特﹒科赫直接证明了细菌可以致病，1892年俄国生物学家德米特里﹒伊凡诺夫斯基关于烟草花叶病的研究证明了病毒存在的可能性，1931年德国工程师发明了电子显微镜，使得人类第一次可以看到病毒的存在。19世纪，生理学、生物化学、免疫学等其他生物医学基础学科相继发端。科赫对炭疽病和炭疽杆菌关系的研究具有重要的历史意义，它证明了疾病细菌学说的合理性，标志着人类开始向微观世界和人体内部寻找病因和解决方案的开端（表1）。1928年英国人弗莱明发现了可以治疗细菌性感染的盘尼西林，1933德国人格哈德﹒多马克证明了磺胺可以治疗由葡萄球菌引起的败血症。1950年人类第一次可以规模性地生产和应用疫苗（脊髓灰質炎病毒疫苗），揭开了人类大范围使用疫苗控制传染病的序幕。可有效治疗传染病的抗生素的出现是现代临床崛起的重要因素之一。
19世纪末，人类发现X-线，医学影像技术发端。20世纪中后叶，CT、正电子摄影（PET）、核磁共振成像（MRI）、内窥镜、激光、超声波诊断仪等诊断技术出现，对窥测人体活体内部提供了前所未有的方法和手段。1953，詹姆斯﹒沃森和佛朗西斯·克里克发现人类基因的核酸分子结构，1993年美国生物化学家凯利·穆利斯发明聚合酶链锁反应（PCR），基因测序成为可能，分子生物学诞生。 影像学和实验室测量技术的发展引发了医学检查和诊断能力的革命（表1）。与此同时，现代制药以及麻醉和外科手术技术也取得了史无前例的进步。二战以后，在现代科技的支撑下，临床医学开始崛起，公共卫生开始走下坡路，与癌症和心血管病有关的临床学科成了医学实践活动的中心。从英文书籍（主要是非专业书籍）记载中也可以明确地看出这一点（图9）。在20世纪两次世界世界大战期间，相对于临床医学，公共卫生得到了社会前所未有的关注。1950年以后，社会对临床的关注开始上升，对公共卫生的关注开始下降，这个趋势一直维持到今天。由于美国的引领，20世纪医学发展的另一个不可忽视的特征是，大量资本涌入了医疗卫生相关的行业，包括制药、医疗器械、诊断试剂、医疗保险、甚至医疗服务的提供。资本的趋利性与公共卫生的利他性之间冲突的发生将成为必然，是20世纪末医学突出的景象。 图9：过去200年间公共卫生和临床医学相关概念在英文书籍中出现频率的消长趋势（资料来源：Google Ngram Viewer） 二、现代医学的困惑与质疑 在现代医学开始亢奋的时候，1977年，洛克菲洛基金会前总裁约翰﹒诺尔斯《做得越好，感觉越糟》一书出版，对美国医疗服务的问题提出了的质疑。30年后，诺尔斯的担心仍然在继续。2000年，罗伊﹒波特在《剑桥医学史》里开篇写道：“在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”医学出了问题，不是因为她的无能，而是因为她的昌盛。当卫生退到幕后临床走到前台的时候，医学前进的步伐太快了，以至于跨出了医学舞台的边沿。 当血压升高、血脂升高、血糖升高、骨质疏松、妇女更年期都被视作疾病开始被治疗的时候，当人们开始广泛使用维生素预防癌症和心血管病的时候，当人们每年都忐忑不安地进行一次健康体检的时候，人们开始质疑医学对人类健康的真正作用，开始批评医学把人类生活的医学化，开始暴露制药业、保险业、医疗器械和实验室诊断行业在医学活动中的利益冲突，批评他们用利益绑架了人类的健康、医疗活动和卫生政策。新英格兰医学杂志前总编玛茜娅﹒安吉尔2004年《关于制药公司的实情》和吉尔伯特﹒韦尔奇2012年的《过度诊断》是对现代制药和医疗器械行业批评的代表作。 其实，早在20世纪70年代，人们就已经开始评估医学对人类健康的真正作用。1976年，英国社会医学家托马斯﹒基翁《医学的作用》一书出版。该书回顾了英国过去近130多年里主要传染性疾病死亡率的变化趋势，并与相关的基础和临床领域的重大突破时间点进行比较，试图寻找传染病死亡率长期变化趋势的决定因素。以结核病为例（图10），从1838年到1970年，英国结核病的死亡率一直呈现下降趋势。19世纪初，结核病死亡率高达十万分之四千，到了20世纪70年代已经降低了90%以上。在这130多年间，有三个重要突破，一是19世纪末结核菌与结核病关系的发现，二是20世纪中链霉素发现，三是之后卡介苗的发明。然而，这三个重要突破似乎对结核病死亡率下降的趋势没有根本的影响，而且其他主要传染病也都呈现类似的规律。 基翁认为，人类战胜传染病的主要手段不是别的，是卫生、营养和生活习惯。1975年奥地利籍哲学家伊凡·伊里奇在《医学的限度》更直接对现代医学“宣战”：医学已经成为人类健康最大的威胁。他说：“健康是人类应对死亡、疼痛和疾病的能力。科技可以帮忙，但是发动一场消灭死亡、疼痛和疾病的神圣战争，现代医学已经走的太过了。这样就把病人变成了消费者和修理的机器，摧毁了人自身健康的能力。”1980年，伦敦大学学院法律学教授伊恩﹒肯尼迪在《揭开医学的面纱》一书中直指医学和医学行业所具有的权利：医学太注重科技，医生的大部分决定都是伦理和道德方面的，然而他们却缺乏这方面必要的训练。 三、重振公共卫生的旗鼓 2007年，英国医学杂志进行了一项世界范围内的调查，以确定1840年英国医学杂志创刊以后哪些发现和发明对人类健康做出了重大贡献，结果排名第二的是抗生素，第四是疫苗（图11），都是针对传染病的。第三是麻醉，是外科发展的重要事件。第一个治疗性药物出现在第十位，是无任何神奇之处的治疗霍乱的口服补液法。名列第一的是卫生（sanitation），卫生是人类控制传染病最重要的武器。 图11：英国医学杂志2007年的公众调查结果：卫生是1840年以来最重要的医学突破 （http://www./content/334/7585/111.2） 1996年，在一次世界外科大会上，第一个成功进行人类心脏移植的外科医生克里斯提恩﹒巴纳曾说，真正对人类健康有贡献的三种人是: 抽水马桶发明者，压力泵发明者，以及首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者。他说：水管匠、铁匠和泥水匠对人类健康所做的贡献比所有外科医生加起来还要多：消灭伤寒症的不是医生, 而是水管匠…… 但是，巴纳没有说清楚的是：这些匠人所做的背后的理论就是卫生。 21世纪伊始，对现行医学模式的失望和批评使得有必要再次严肃地审视人类的健康决定因素，重新调整医学的工作范围和实践模式。年龄、性别、遗传、生活方式、社区网络、农业、食品、教育、工作环境、医疗、卫生、住房、法律、政策、社会、文化、经济和自然环境，等等，都与人类的健康有关（图12），医疗保健只是其中一个部分。人类必须对医疗保健活动以外的健康决定因素引起充分的重视并采取相应的措施，这需要赋予公共卫生新的更大的使命。 图12：Dahlgren与Whitehead1991年提出的健康决定因素模型 20世纪是美国引领世界的时代。然而，在保障公众健康的问题上，美国的模式似乎并不可取。1962年美国医疗卫生服务开支占GDP的比例为4.5%，1975年为8.4%，2001年为14%，目前约为18%。美国用了世界最高的GDP比例，而美国人的平均期望寿命却一直徘徊在第35-40位之间，更在古巴、智利和绝大多数发达国家之后。这使得人们怀疑很多时候是否花了钱却做了无用功。 在我国，传统的卫生问题依然严重，如工业污染和传染病，慢性病负担持续上升。如何利用有限的资源保障民众的健康，是摆在公共卫生面前的一个严峻的课题。 在21世纪医学转折的重大关口，有必要重温英国社会政策学家理查德﹒蒂特马斯对输血研究的结论，他说：“输血应看做是一种礼品，而不能做为一种交易”。也许这个结论适用于所有医疗卫生服务：医疗卫生服务就像我们的血液一样，它太珍贵、太重要、又太容易腐败，不应该把它作为交易来做。这是一直支撑英国国家健康服务体系的社会理念，也是公共卫生的核心价值观。 第八节 总结与展望 人类的文明发展史就是人类尊严得以不断提高的历史。 公共卫生是一门为提高公众健康为目的、从群体视角出发认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题、并采用群体手段应对有关问题的科学和艺术。21世纪，健康被认为是每一个人的基本权利，维护它是公共卫生的使命。预防医学是如何防止疾病发生的学问。在卫生主导、临床弱小的年代，预防是公共卫生活动的主要目的，也是整个医学活动的中心。在今天诊断和治疗昌盛的时代，再提预防有着深远的意义。 公共卫生源自人类应对传染病所采取的清洁卫生行动，在人类战胜传染病的过程中起到了关键的作用。个人卫生措施融入了文化和习俗，公共卫生措施则成了社会有组织的行为，后来更成为政府保障民众健康的主要手段（图13）。从社会的高度关注民众健康，用群体的方略提高民众健康，为21世纪的公共卫生注入了新的理论和实践内容。 图13：现代公共卫生的概念和范畴 公众健康是社会发展的基础，是国家的职责，这个职责通过政策得以实现，而政策受社会、政治、经济、法律、伦理等因素的影响。公共卫生的发展史体现着人类在社会责任、公正、公平方面的进步。传统的供水排污性的公共卫生措施已经成为人类生活和居住地区的基础建设，由国家组织和提供免费的基本医疗卫生服务是20世纪以来国家对公众健康责任的另一个集中体现。 公共卫生的发展历史也告诉我们，世界上本没有公共卫生，公共卫生因人类生存的需要而诞生，是人类用卫生手段对抗疾病的实践经验的总结。公共卫生随着时代的变迁和新的问题的产生，一直在改变着自己的面貌。世界上没有完美、普适、一成不变的公共卫生实践模式，适合一个地区一个时期实际需要的公共卫生才是最好的公共卫生。根据当时当地的实际需要，设计和创造最适合自己独一无二的公共卫生实践模式，才是公共卫生实践的精髓。 20世纪，当现代科技把临床医学推向巅峰的同时，医学也遭受了广泛的批评和指责。医学有着几千年的历史，现代医学只不过100年，正处在一个巨大的历史转折时期。与社会变革一样，迷失和困惑的时代同时也是伟大思想涌现的时代。站到整个人类社会和历史的高度，重新审视人类整体健康的决定因素，重建医疗和卫生服务的秩序，已迫在眉睫。在人类社会如此进步和富足的今天，公共卫生的利他主义精神，公共卫生的宏观的思想和方略，公共卫生的政府主导特征，使它会再次为了人类的健康承担起新的更大的使命。 公共卫生的今天是昨天的延续，与过去有着千丝万缕的联系；公共卫生的今天又是明天的出发点，必然会以各种方式影响着未来的发展。在公共卫生历史的历史转折点上，站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和医生，他们赋予了公共卫生广阔的视野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改变了公共卫生的发展轨迹。同时，这些历史也启示我们，如果说历史发展脉络的背后的确有其原由，或然性也总是这个原由的一个部分。 原文出处：唐金陵.第二章：公共卫生和预防医学的起源与发展.见：李立明. 公共卫生与预防医学导论. 人民卫生出版社，2017. |
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