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我国慢性肾脏病（CKD）患者中的高尿酸血症（HUA）患病率为36.6%~50.0%，随CKD的进展其患病率明显升高。在IgA肾病患者队列中的研究显示，HUA是肾功能进展的独立危险因素，且该作用独立于患者的基线eGFR水平。维持性腹膜透析（腹透）患者的队列研究显示，血尿酸水平与腹透患者的全因死亡及心血管疾病（CVD）死亡均独立相关。 然而，目前对于CKD患者中无症状HUA的治疗仍存在争议。我们需要基于目前已有的证据和经验，制定符合中国CKD患者实际情况的专家共识，指导临床医生关注和重视CKD患者HUA的诊断和治疗，并为将来制定临床指南提供基础。 1.CKD的诊断标准和分期： CKD的诊断标准：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；②GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1达到或超过3个月，有或无肾脏损伤证据。CKD的分期参考改善全球肾脏病预后组织（The Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的标准。 2.HUA的诊断标准和分型： HUA的诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（serum uric acid，SUA）水平，男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L；没有出现痛风或痛风石时为无症状HUA。HUA的分型诊断，是根据患者低嘌呤饮食5 d后，留取24 h尿检测尿尿酸水平的结果，分为3型，具体如下：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min；（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2 ml/min；⑶混合型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min。 表1 CKD伴HUA患者饮食建议 应避免 | 应限制 | 建议鼓励 | 高嘌呤饮食（如胰脏或胸腺、肝脏、肾脏、骨髓等动物内脏） | ·牛肉、羊肉、猪肉 | ·低脂肪或全脱脂牛奶制品 | 高果糖的玉米糖浆，甜化的苏打水，其他饮料或食物 | ·嘌呤含量高的海产品（如虾蟹、贝类） | ·新鲜蔬菜、水果（如苹果、杏子、橘子、桃子、梨） | 高蛋白饮食 | ·整份的天然甜果汁 | 啤酒或白酒，对伴发痛风患者且在发作或控制不良期，需严格禁酒 | ·食糖，包括甜饮料和甜品 | ·杂粮 | ·食盐，包括果酱、肉汁和腌制品 | ·多饮水（每天2000 ml以上） | 辛辣食物，如辣椒、大蒜、韭菜 | ·红酒 | ·低蛋白饮食 |
| ·高脂，特别是高胆固醇食品（如肥肉、肉皮、蛋黄、鱼子、鱿鱼、蹄筋） |
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表2 CKD各期患者HUA药物选择 注：横屏查看或网页版查看效果更佳 CKD分期 | eGFR | 抑尿酸生成药物 | 促尿酸排泄药物 | 别嘌醇 | 非布司他 | 苯溴马隆 | 丙磺舒 | 1期 | ≥ 90 | 起始剂量≤100 mg/d，然后逐渐增加至维持剂量，需根据肾功能来调整 | 起始剂量为40 mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量 | 常用剂量50 mg/d，最大剂量100 mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量 | 以最小有效量维持治疗 | 2期 | 60~89，轻度肾损 | 3期 | 30~59，中度肾损 | eGFR﹤60时，推荐剂量50~100 |
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| 4期 | 15~29，重度肾损 | mg/d，需根据肾功能来调整 | 推荐剂量为20 mg/d或40 mg/d | eGFR<30不推荐使用，无效 | 当eGFR<30时无效，应避免使用 | 5期 | ﹤15，肾衰竭 | eGFR﹤15时禁用 | 特殊情况 | 24 h尿尿酸过高 | 根据肾功能调整剂量 | 禁用 | 禁用 | 透析患者 | 禁用 | 耐受性可 | 禁用 | 禁用 | 泌尿系尿酸结石 | 耐受性良好 | 耐受性良好 | 禁忌 | 禁忌 | 注意事项 |
| 肾功能不全者和老年患者的别嘌醇重度过敏反应发生风险增加 | 未列出 | 应用时须碱化尿液 | 应用时须碱化尿液 |
注：eGFR单位：ml·min-1·(1.73 m2)-1  ▲图2 CKD患者HUA的治疗 表3 降尿酸药物与其他药物的相互作用 注：横屏查看或网页版查看效果更佳 药物种类 | 非布司他 | 别嘌醇 | 苯溴马隆 | 黄嘌呤氧化酶底物类药物 |
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| 茶碱 | 联用时应谨慎 | 未见报道 | 未见报道 |
| 硫唑嘌呤、巯嘌呤 | 禁止同用 | 禁止同用 | 未见报道 | 细胞毒类化疗药物 |
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| 环磷酰胺 | 细胞毒类药物化疗期间使用非布司他的安全性数据未知 | 与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显 | 未见报道 | 抗凝药 |
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| 华法林、双香豆素、茚满二酮衍生物等 | 无显著相互作用，可联用 | 同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量 | 华法林与苯溴马隆联用致国际标准化比值升高 |
| 水杨酸盐 | 未见报道 | 未见报道 | 促尿酸排泄作用可因水杨 | 苯磺唑酮 | 未见报道 | 未见报道 | 酸盐和苯磺唑酮而减弱 | 噻嗪类利尿剂 | 无显著相互作用，可联用 | 同用时，对高血压或肾功能差的患者，有发生肾功能损害及出现过敏的报道 | 未见报道 | 秋水仙碱、萘普生、吲哚美辛、地昔帕明 | 无显著相互作用，非布司他可与这些药物联用 | 未见报道 | 未见报道 | 氨苄西林 | 未见报道 | 同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者 | 未见报道 | 铁剂 | 未见报道 | 不宜同用 | 未见报道 | 尿酸化药 | 未见报道 | 同用时，可增加肾结石形成的可能 | 未见报道 | 吡嗪酰胺 | 未见报道 | 未见报道 | 促尿酸排泄作用被抗结核药吡嗪酰胺抵消 | 降糖药 |
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| 罗格列酮 | 无显著相互作用，可联用 | 未见报道 | 未见报道 |
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