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范永升教授治疗脊柱关节炎经验 杨科朋，高祥福，王新昌，温成平，张 芹 指导：范永升 范永升教授为首届全国名中医，教授，博士生导师，“浙派中医”代表性人物。国家“973”首席科学家，浙江省特级专家，浙江中医药大学原校长，享受国务院政府特殊津贴，中国中西医结合风湿病学会主任委员，国家科技支撑计划中医药专家咨询委员会委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，教育部高等学校中医学专业教学指导委员会副主任委员。先后承担了国家“973”计划、国家科技部“十五”“十一五”重大项目、国家自然科学基金课题等省部级以上项目10项，对风湿病的诊疗有丰富的经验。 脊柱关节炎（SpA）又称血清阴性脊柱关节病，是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。目前认为该组疾病包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎（ReA）、炎性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节炎（JSpA）和一组分类未定的“未分化脊柱关节炎（USpA）”。SpA好发于青壮年男性。暂未见总体流行病学研究，我国AS的患病率为0.3%。随着社会的发展和风湿病诊疗水平的提高，SpA患者日益增多，严重者可致残，已成为威胁人类健康的严重公共卫生问题。中医药治疗本病颇有特色，在缓解疼痛及控制骨破坏进展方面有一定优势，现将范永升教授对SpA的认识和用药特色总结如下。 1 湿邪和风邪是SpA的主要致病外邪 范永升教授认为，SpA病因为先天禀赋不足或后天失调，而致肾督亏虚为本，复感六淫外邪为标，常见虚实夹杂之候。据临床所见分析，湿邪和风邪是主要的致病外邪，治疗也需从这两个方面着手。范永升教授认为，湿邪在AS的发病过程中占重要地位，擅长用温药、风药、健脾、补肾药治疗AS。范永升教授认为，SpA表现风湿热痹的也很多见，尤其是PsA、ReA、IBDA、USpA湿热证更明显，常伴低热、皮疹、纳差等症状，治疗上常以清热利湿、祛风和营为治则，方用四妙散合赤小豆当归散化裁。常加减使用的药物有七叶一枝花、防风、赤芍、牡丹皮、积雪草、地龙、鸡血藤、徐长卿、皂角刺、地骷髅等。 2 强督健肾为治疗SpA的首攻方向 范永升教授认为，SpA以中轴关节受累为主，外周关节少见，患者主诉多为腰背痛，而腰为肾之府，腰背为督脉所主，人体的督脉恰在背后中脊，总督诸阳，调节全身阳经的气血，往往督脉不畅，不通则痛。临床上SpA患者有畏寒、腰酸、得热痛减等阳虚症状的很多，所以着眼于督、肾即为治疗SpA的首攻方向。阳虚则寒，寒而为痹，范永升教授善于使用独活寄生汤为基础方化裁以强脊散寒、通阳宣痹。在原方基础上常加用淡附片、淫羊藿、菟丝子等药物以加强温肾助阳之功；喜用桂枝以代替原方之肉桂，为避免其久服反致伤阴之虞；颈部症状明显者常加粉葛根以解痉镇痛；痛剧时常羌活、独活并用，北细辛加至4 g，杜仲加至30 g，并酌加卫矛或蕲蛇、炮山甲片、广地龙、全蝎等血肉有情之品。笔者学习总结范永升教授此法并运用强督汤加减治疗AS，发现对肾虚督寒证患者有效。 3 强调情志因素在SpA发病和治疗中的作用 范永升教授认为，SpA属慢性病，难以速愈，患者大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的因素，久则气机阻滞成郁。痹证和郁证往往是相伴而生，郁的范围广泛，外邪、情志等多种因素均可致郁，SpA患者的郁多为虚实夹杂之证。除了心理疏导之外，还要调节脏腑功能，正如《杂病源流犀烛·诸变源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉。”所以一定要调理五脏之郁，尤以心肝脾三脏更为重要，使肝气调达，脾气健运，心有所养。经调理后气畅郁疏，那么SpA诸症也会有所改善。范永升教授善于联合和中解郁之法而取效，常用药物有淮小麦、炒枳壳、川朴花、红枣、佛手片、酒玄胡、台乌药、制香附、小青皮等。 4 重视SpA除关节外的多脏器受累情况， 尤善调节并发的眼炎和皮损 SpA临床表现复杂，但多以腰背痛为主诉就诊。范永升教授认为，中医提倡未病先防，先安未受邪之地，SpA与系统性红斑狼疮等自身免疫病一样，可以累及多个脏器，表现多种症状，比如虹膜炎和皮损往往是疾病进展和控制不佳的表现，值得关注，临床辨证处方时也要考虑未来可能出现的情况。范永升教授治疗眼炎常用药物有木贼草、谷精草、绿豆衣、蝉蜕、菊花、丝瓜络、石决明等；治疗皮损常用青蒿、徐长卿、白僵蚕、凌霄花、仙鹤草等，皮损伴瘙痒酌加地肤子、白芷、鬼针草、石楠叶等。 5 致力于发展各种中医外治法治疗SpA 范永升教授认为，中医外治法是中医学整体观念、辨证论治、自然疗法等理论特色和诊疗优势的集中体现，更适合现代的预防、治疗、康复等一体的大卫生观，有直达病所、起效迅速、不良反应小等特点。体现中医简、便、效、廉、验、捷之优势，与内服法相结合达到相得益彰的效果，认为《黄帝内经》中内治和外治是并列的，并未教人专用内治法，即内外合治。在范永升教授指导下，浙江中医药大学附属第二医院目前在SpA的治疗上开展了督灸、蜡疗、熏蒸、穴位贴敷、细针穿刺、腕踝针、耳穴压豆、电针、脐疗、远红外、推拿、直肠途径等20余种中医外治法。 6 病案举例 患者，男，18岁，学生，2018年9月24日初诊。患者1周前突然腰背疼痛，活动受限，难以下床，面部严重痤疮，颈部不适，肩关节活动受限，四肢大小关节怕冷、疼痛，得温痛减。下肢无力，伴见口苦咽干，疲劳乏力。舌质暗红，苔薄，脉细。西医诊断：脊柱关节炎。中医诊断：痹病，证属肾虚督寒、寒热错杂。治法：强督健肾，祛风通络。处方：黄柏9 g、苍术12 g、川牛膝12 g、杜仲30 g、桑寄生15 g、独活12 g、桃仁15 g、秦艽12 g、粉葛根20 g、防风9 g、豨莶草15 g、北细辛3 g、白花蛇舌草20 g、威灵仙30 g、桂枝10 g、淫羊藿20 g、广地龙12 g、炮山甲片（先煎）12 g、红枣10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次饭后服用。嘱患者避风寒，饮食清淡，少食油腻。 2018年10月9日复诊，患者面部痤疮改善，有瘙痒感，四肢怕冷、疼痛症状明显减轻，肌肉仍有酸痛，已可下地活动。上方去炮山甲片、白花蛇舌草、红枣，加徐长卿30 g、地肤子9 g、皂角刺10 g。继服14剂。 患者后续服药期间，腰背关节及皮疹症状日渐减轻，范永升教授根据患者病情变化，在精准辨证的基础上进行加减化裁，因患者较年轻，为防止骨破坏，并联合使用生物制剂，不断调整用药方案，目前病情平稳，可正常学习生活。 按语：本例患者年龄小，病情重，诊断为SpA，素体较弱，寒热错杂，且为初发，治疗颇为棘手。患者肾虚督寒为本，中焦运转失常，郁热发于头面，故以独活寄生汤合三妙散，散郁热祛风湿，强骨健肾。急性期重用炮山甲片和广地龙血肉有情之品，白花蛇舌草清热消肿散结，淫羊藿温肾助阳，以红枣养胃恢复正气，桂枝散内外之寒以止痛，全方共奏温肾散寒、祛风止痛之功。后随证加减，联合西医学方案，随访至今，病情渐平稳。 7 小 结 目前，西医学对SpA的发病机制尚未阐明，治疗上亦有诸多争议。中医药在防治本病中具有一定的优势，高祥福教授认为，本病以肾虚为本，外感风寒湿热邪气，内生瘀血、痰浊是重要的致病因素。娄玉钤教授认为，本病属中医学“脊痹”范畴，并探讨了其源流及相关历史文献，认为治疗关键在辨清寒热虚实。温成平教授研究发现，AS患者中阳虚和痰湿偏颇体质的比例较高。范永升教授建议中医学者多读经典及诸大家的著作，继续挖掘SpA的中医治疗方法，尤其是吴尚先的外治专著《理瀹骈文》，内外合参，将中医外治法发扬光大。 摘自：杨科朋,高祥福,王新昌,等.范永升教授治疗脊柱关节炎经验.风湿病与关节炎,2019,8（7）:33-35. 联系方式：010-64822337 18611675548 网址：www.fsbygjy.com E-mail：fsbygjy@163.com |
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