尿频案例分析一则

初案

五一假期，回去跟爷爷出诊，将一病案记录如下：

男，24岁，2019年4月19日初诊，自述尿频，尿意明显，稍活动尿意加重，腰酸（其余症状不详，初诊我未跟诊）。

处方：

人参10g、党参30g、炙黄芪30g、茯苓30g、菟丝子30g、女贞子30g、沙苑子30g、炒白术20g、白芍20g、当归20g、柴胡20g、石韦20g、桑螵蛸15g、枣皮30g、木通10g、益智仁15g、泽泻30g、车前子30g、芡实30g、金樱子30g、炙甘草10g、炒山栀10g、豆豉15g、覆盆子15g。5剂

4月24日二诊，自述尿频、尿意明显的症状没有明显缓解，腰酸明显好转，严重耳鸣（其余症状不详，二诊我未跟诊）。

处方：

人参10g、党参30g、炙黄芪30g、炒白术30g、茯苓20g、女贞子30g、沙苑子30g、桑螵蛸20g、枣皮30g、白芍20g、当归20g、柴胡15g、肉桂10g、益智仁20g、芡实30g、金樱子30g、磁石40g（先）、菖蒲15g、骨碎补30g、葛根30g、蝉衣10g、炙甘草10g、半夏30g、陈皮20g。7剂

5月3日三诊，尿频复诊，自述耳鸣、腰酸症状消失，尿频次数及尿意无明显好转（晚上起夜十几次，白天十几次，一天三十多次，但是爷爷说他前后所述常有矛盾），持续一年半左右，各处诊治无效。常悲伤欲哭，丧失生活信心。小便频量大，大便正常（后来服药期间再去问，又说长期不正常）。现述昨日一天视物模糊（就好像隔着两层透明打包盒后的视野）。

思考

已服药12剂，多为补肾健脾，收敛固涩之法，虽尺脉沉弱甚，确有肾虚表现，但除腰酸耳鸣症状消失，尿频主症未见明显减轻，故仍须另求他法。当即分享给一位师兄请教，建议：

1.药多性杂，力不专；

2.磁石40g使整个方气机往下走了，升提不起来，对尿频的症状不利反害。考虑到本人肾气本身就虚，更是承受不住；

3.可以考虑发汗的方法，汗出使水液另有出路，小便自然就少，后期再用补益收敛的药；或者五苓散思路化气解表。

参考病案

尿频一证，临床比较常见，但大多医者多宗肾司二便之理，治疗大都以名方缩泉丸（乌药、山药、益智仁）为基本方法，然后佐以金樱子、芡实、补骨脂等补肾收敛之药，或六味地黄之剂，时效时不效，此为未得辨证之法故也。今人阅读前人总结的医案，虽不完全，但可开医者眼界，不必动辄补肾填精也。

尿频—寒邪外束，肺气失宣案

张琪医案：曾治一少妇，小便频数夜间尤甚，一夜十余次，色清，尿检全阴，肾功亦正常，服补肾温阳益气固涩之品皆无效。来门诊求治，除尿频数外，周身疼痛，腰脊背紧束感畏寒，舌白脉浮，结合前法无效分析为外邪束表，太阳经脉不利。膀胱与肾为表里，肾阳衰微，膀胱气化失司故小便频数，宜宣肺温肾阳佐以固摄法。麻黄10g，细辛5g，附子片15g，桑螵蛸20g，益智仁20g，龙骨20g，牡蛎20g，甘草10g。服上方6剂，尿频大减，夜间减为3次，全身舒适畏寒亦减，继用上方调治服10余剂而愈。

原按：用宣肺温肾阳固摄法治小便频数或遗尿不禁取效，我用麻黄附子细辛汤与桑螵蛸散联合用之，麻黄直入足太阳膀胱及手太阴肺经。以宣通阳气，附子温肾助阳，壮命火，肾阳衰非附子不足以温助肾阳，肺气不宣非麻黄不足以宣肺气，肺为水之上源，外合皮毛，功能宣发肃降，通调水道，如寒邪外束，肺气失宣，水液不得输布，下注膀胱，故小便频数。麻黄、附子一宣通肺气，一温阳散寒，肺肾合治再加用固摄之桑螵蛸散，故小便频可愈。

复案

爷爷先给病人扎了一根手针，夜尿穴（见下图），调节神经性尿频，留针两小时，嘱期间喝两杯一次性杯子的水，在门口等着，记录去小便的次数（平常病人自己饮水少，不敢喝）。

两小时后病人自述尿意减轻，期间小便一次，量少。再去仔细问诊，自述有寒战，怕冷也怕热（望诊我是觉得他有一点齿颤寒战，但是当天温度不高，我们都穿外套他穿短袖不冷），另有后脖发紧的太阳经脉不利证，自述出汗少。

舌淡，苔白腻根部带微黄，右尺脉有冷感，应手即觉微冷，且沉弱，脾脉稍弱，右寸脉弱。

处方：

麻黄10g、炮附子15g、细辛6g、桑螵蛸15g、枣皮30g、肉桂10g、益智仁20g、泽泻30g、猪苓20g、茯苓30g、炒白术30g、炙甘草10g、乌药10g、香附10g。3剂

此方取意麻黄附子细辛汤合缩泉丸、五苓散，培土制水，温阳解表，固摄肾气。缩泉丸收敛固摄不让出，然后温肾阳宣肺，水液自然多从汗解。

后续：自述有严重过敏性鼻炎史，结合悲伤欲哭的症状，可知为肺气不宣。上一年冬天有单或双下肢冷史，腿寒一整夜，穿袜子盖被子不减；大便三天一次，便稀似黄泥巴，以前便秘，最长十天一行。

5月4日自述3日晚上一顿药后，晚7点至早6点小便三次，无发热汗出，只是头痛眼睛痛，尿意减轻，胃口不佳进食稍反胃，嘱喝热稀粥（考虑头痛眼睛痛是附子细辛量稍大）。早6点到12点小便6-7次，尿急明显缓解，肛上及左上腹部很辣很烧的感觉。

三服药后，自述服药期间晚10点到早上5点起夜1-2次，服药前5-6次，停药后3-4次，白天同小便次数减少，尿意仍有，尿量减少。服药后鼻子不通气，但眼睛格外好，无视物模糊（自述有先天性白内障？未见任何报告，考虑是附子细辛带来的郁热未透发出去，所以左侧痛，鼻子不通气）。

总结：问诊要细致，可能病人所述前后矛盾，一定要多问几遍，抓住主要矛盾及主诉，患者的话不能全信，要有自己的判断思考，要四诊合参，辨清寒热。

疑惑

1.尿频严重1年半，常常一天三十来次，胃口不佳，但白白胖胖精神抖擞，还做体力工作，肌肉结实是否有些不符。

2.是否为神经性尿频也无从得知，不过当天扎针效果很好，吃药前尿频已有好转。

3.取意发汗给水液另外的出路，可是患者述服药期间未有汗出，尿量仍有明显减少。

殷师评

尿频证繁，见症颇杂，若论辨证，总归太阳少阴。

太阳病者，寒水内闭，液不归经，在经在腑，总以开法为要，麻桂剂及五苓剂为常用方，使积水或从外发，或从下走。

在少阴者，或交心肾以通水火，或温下元以助气化，总宜肾气复元，决渎归旧。

太阳与少阴相表里，是以辨证施治恒相关联，如开太阳可助少阴，麻附细辛汤之寓意焉。

是证亦关少阳厥阴，若肝经郁滞，相火内燔，上灼心阴，下汲肾水，厥阴失展，宗筋不和者，临证并非少数。

故凡见尿频，不可一味责之肾气不收，而妄用滋补收涩，反致水气失化，演成痼疾。

是案病者舌胖苔中腻，脉关尺沉弱，辨为寒水失化当属合理。病久心烦，耳鸣视矇，亦有相火上攻，以致心肾失交之征。后方以麻附细辛汤开太阳温少阴，五苓散化湿浊运三焦，当为正治。又加缩泉以温涩，意当不妥，大开之下，用涩反佐？抑或总有“尿频”思维，不涩则不能收尿意？肾气之失固，当助肾为要，可加益肾之品，如生地、枣皮（山萸肉）等，合前药，则有六味、八味之意，补泻兼营也。

愚意前方可加黄连5g，合肉桂，成交泰之意，降上浮之阳以助温下元，既可清相火，又可监制全方之过热。

另：用发汗利尿药并非一定多汗多尿，使津液归经，水气复旧，未汗未尿正是效验。