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本文授权转载自国际临床与康复医学  步行是人类最重要的运动能力 也是人类区别与其它动物的关键特征 正常人走路并不需要思考 然而事实上步行的控制十分复杂 包括中枢命令、身体平衡和协调控制 涉及下肢各关节和肌肉的协同运动 也与上肢和躯干的姿态有关 任何环节的失调都可能影响步态 正常步态 步行周期(Gait Cycle)：是指完成一个完整步行过程所需要的时间。分为： 1. 站立相(stance phase 60%)：又称支撑相，为足底与地面接触的时期。 2. 迈步相(swing phase 40% )：又称摆动相，指支持腿离开地面想起摆动的阶段。 每个时相又根据经历过程细分为若干个时期： 1. 支撑相分期：足跟着地、全足底着地、支撑相中期、足跟离地、足趾离地。 2. 摆动相分期：摆动初期（又称加速期）、摆动中期、摆动末期（又称减速期）。  ▲ 正常步行周期示意图  ▲正常步行周期中主要肌肉的作用 常见异常步态 步行周期中任何环节的改变，都可能导致步态异常，甚至引起病理步态，从而影响人们正常的工作、学习和生活。 基础分类 支撑相障碍 ①支撑面异常：足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。 ②肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。 ③躯干不稳：一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。 摆动相障碍 ①肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。 ②肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。 按疾病原因分类 中枢性疾病 失用性步态、失调性步态、偏瘫步态、脑瘫步态、帕金森病步态、截瘫步态等。 末梢性疾病 小儿麻痹症步态、末梢性麻痹步态等。 运动系统疾病 长短腿步态、假肢步态、助行器辅助步态、关节疾病步态等。 按肌张力异常分类 肌张力增高 痉挛性步态、僵硬步态等。 肌张力低下 迟缓性步态等。  按步行异常类型分类 中枢型异常 画圈步态、尖足步态、剪刀步态、慌张步态。 末梢型异常 足下垂步态、跛行步态等。  按畸形类型分类 动态畸形 指肌肉痉挛或张力过高导致肌肉控制失平衡，使关节活动受限，诊断性阻滞可明显改善关节活动功能。 静态畸形 指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性阻滞后关节活动度没有增加。 常见的病理步态及矫治方法 足下垂 01 足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。  矫治方法 1. 胫前肌肌力训练；  2. 使用踝足矫形器(AFO)；  3. 小腿三头肌及胫后肌牵伸；  4. 功能性电刺激(FES)或肌电触发功能性电刺激等； 5. 局部肌肉神经阻滞。 膝过伸 02 偏瘫后开始走路，很多人会出现“膝过伸”现象，表现为患腿缺少屈膝动作，膝盖伸得过直。膝过伸很常见，但一般是代偿性改变。膝过伸时间久了，会引起膝关节过度磨损，造成畸形。  有两种简单的视觉方法可以用来判断自己是否膝盖超伸： ① 站立时大小腿之间的角度超过了180度，呈“C”形(从正侧面看) 。 ② 小腿腹相对于脚跟的位置远远靠后(肌肉异常发达的不算)。 矫治方法 1. 股四头肌牵伸训练；  2. 股四头肌肌力训练；  3. 膝关节控制训练；  4. 臀大肌肌力训练； 5. 步行分解训练； 6. 倒走训练。  膝塌陷 03 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期向前行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态，即支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟。 相关肌肉包括：腓肠肌、比目鱼肌和股四头肌。  矫治方法 1. 对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺激(FES)或肌电触发功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。  2. 对痉挛严重的，可行局部肌肉神经阻滞，必要时有条件的可给以伸膝矫形器以辅助治疗。 3. 加强拮抗肌股四头肌肌力训练。如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。   臀中肌无力 04 一侧臀中肌无力时，不能有效的维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧凸，患者肩和腰出现代偿性侧弯，使重力线通过髋关节的外侧，依靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5°，造成患侧下肢相对过长，所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，以保证地面廓清。典型双侧臀中肌无力的步态特征：步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称为鸭步。   矫治方法 1. 加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；   2. 蛙式抗阻训练：侧躺，外展髋部，在膝盖处套上弹力带增加阻力。  3. 侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法；提降骨盆训练等； 4. 站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立时，躯干保持稳定不许动；  5. 侧方迈步（横行）步行训练，开始横行训练时，可让患者背靠墙走，以增加安全性，随患者能力的提高，可上活动平板上训练横行，并可逐步增加坡度和速度。 臀大肌无力 05  臀大肌受臀下神经支配，由于外周神经损伤原因，部分外伤手术后病人或腰椎间盘突出患者都会出现不同程度的臀肌挛缩现象，他们的臀大肌是紧张而无力的。臀大肌无力时伸髋肌群也无力，表现为在站立状态中躯干始终保持后倾，导致被动伸髋，身体的重力线不居中而是通过髋关节的后方，双侧肩关节随重力线后移向后撤，同时控制躯干的惯性向前，于是形成挺胸凸腹塌腰的臀大肌步态，也就是就是俗称的“鹅步态”，要注意与臀中肌无力的步态“鸭步态”作区分。  ▲臀大肌无力“鹅步态” 矫治方法 01 被动训练法 ◻ 患者侧卧位，训练侧肢在上，治疗师一手固定患者髂前上棘，另一手置于其膝关节，帮助患者完成后伸动作，注意髋关节的充分后伸； ◻ 患者俯卧位，治疗师一手固定患者臀部，防止其撅屁股，另一手在其膝关节前方给予适量辅助，帮助其向上抬，完成髋关节后伸。  02 主动训练法 ◻ 迈步下蹲：双脚站立，一只脚向前迈出一步，迈步的时候，迈出与肩同宽的距离，然后慢慢下蹲。 要点：前腿膝关节不要超过脚尖，后腿的膝关节不要碰到地面，大腿与小腿成50度夹角。上肢一定要立直，挺胸收腹。15次左右一组，做3-5组。  ◻ 臀桥：仰卧躺在垫子上，屈膝，大腿与小腿呈90度夹角，双手放于身体两侧，臀部慢慢抬起，这时肩关节、髋关节以及膝关节是在一条斜线上，这是起始动作，然后慢慢向上抬起，感觉是两个髋关节向上抬起，然后慢慢下放，向上收紧的时候控制一到两秒钟。 要点：只有肩、腰、胯在一条直线上，而且是离地的情况下再往上提，才能锻炼臀大肌。15-30次一组，做3-5组。  ◻ 俯卧交替抬腿：患者俯卧位趴在床上，下肢伸直后向上抬起，臀部固定不要撅屁股，向上抬腿，完成髋关节后伸。肌力较好者脚踝处负重，每组做 10-20个。此动作锻炼臀大肌同时可以锻炼股后肌群，动作要缓慢。  偏瘫步态 06 指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，迈步相患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧，而将患侧下肢回旋向前迈出，故又称为划圈步态。 研究发现，偏瘫患者的步频为32.1~85.3steps/min，明显小于常人，步速也小于正常人步速，一般为20.2 ~28.4 m/min。  ▲ 偏瘫步态 矫治方法 ① 手法牵张股四头肌、胭绳肌、小腿三头肌、内收肌等； ② 渐进性抗阻训练； ③ 躯干肌肌力训练如半桥运动等； ④ 步行分解训练； ⑤ 靠墙蹲马步训练； ⑥ 退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练； ⑦ 膝关节屈伸控制性训练； ⑧ 减重步态训练等。 剪刀步态 07 是痉挛型脑性瘫痪的典型步态。由于髋关节内收肌痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，足尖着地，呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。  ▲ 剪刀步态 矫治方法 ① 采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛； ② 对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药； ③ 强化拮抗肌； ④ 温热敷或冷敷; ⑤ 足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动； 严重者可行选择性脊神经跟切断术。  责编：乔大侠 |
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