洞天禅悟 / 待分类 / 慢阻肺稳定期治疗,是否需要吸入激素?

0 0

   

慢阻肺稳定期治疗,是否需要吸入激素?

2019-08-05  洞天禅悟


慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见的慢性疾病,患病率与病死率居高不下。COPD 可防可治,急性加重期需要治疗,稳定期需要长期规范化的治疗,COPD 稳定期的治疗要点见图 1:

图 1 COPD 稳定期的管理
那么,吸入糖皮质激素(ICS)在 COPD 稳定期中的地位如何呢?
我们都知道, ICS 是目前控制哮喘最有效的药物。这是因为慢性气道炎症是哮喘的基本特征,大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高。
不过 COPD 的病理机制与哮喘不同,是持续气流受限所致的肺通气功能障碍。所以 COPD 稳定期治疗是以支气管扩张剂为主要措施的。


图 2 COPD 稳定期抗炎治疗要点
但是在很多情况下,慢阻肺患者仍有使用 ICS 的必要。

ICS 何时用,怎么用?

1. 初始药物治疗中 ICS 的地位:


图 3 COPD 稳定期的初始药物治疗
GOLD 2019 指出:对于 D 组患者,如常规治疗后仍有急性加重,且外周血嗜酸细胞(eos)计数 ≥ 300/μL(折合 0.3*109/L)时可考虑联合 ICS 治疗(参见图 3)。

2. 随访药物治疗中 ICS 的地位:


图 4 COPD 随访药物治疗
如图 4 所示,进入稳定期后,以下情况可考虑联合 ICS:
(1)经 LABA 或 LAMA 治疗仍有急性加重,符合以下条件之一可 LABA+ICS:
  • eos ≥ 300 /μL;
  • 或 eos ≥ 100 /μL 且 ≥ 2 次中度急性加重/1 次住院;
(2)经双支扩剂 LABA+LAMA 治疗仍有急性加重,若 eos ≥ 100 /μL 则可升级到三联治疗 LABA+LAMA+ICS。
对于部分 eos ≥ 300 /μL 的患者,初始予 LABA+ICS 或是首选,可减少急性加重;原有哮喘史的 COPD 患者,LABA+ICS 也同样是首选。

循证医学依据




评估 ICS 治疗的反应性,嗜酸粒细胞计数是有希望的生物标志物,可指导个体化治疗,某些 COPD 表型接受 ICS 治疗可减少急性加重。
WISDOM 研究发现嗜酸粒细胞计数大于 300 /μL 的患者停用 ICS 可能有害(增加急性加重率),但< 300 /μL 的患者则未见此效应。
IMPACT 研究发现血嗜酸粒细胞计数可预测含 ICS 的联合治疗的效果,嗜酸粒细胞增高者 ICS 治疗可减少急性加重。从精准医学角度来说,嗜酸粒细胞计数可优化 ICS 治疗。

注意事项

任何治疗都要风险获益评估,反复权衡利弊作出治疗决策。严重 COPD 长期 ICS 治疗可增加影像学确诊的肺炎、骨折、糖尿病与皮肤变薄,应严密观察疗效,防范其不良反应风险并及时调整。
ICS 有升级自然有降级,前面讲了什么时候上 ICS,但如果出现以下情况则需考虑停用 ICS:
  • 原先使用指征不当并无急性加重者;
  • ICS 治疗无效;
  • 出现了不良反应,如肺炎、口腔念珠菌感染等等。

小结

1.  稳定期 COPD 的治疗目标是减轻症状、减少未来急性加重风险,需要个体化评估并规范化治疗;
2.  外周血嗜酸粒细胞计数是非常有益的生物标志物,可用于决策指导是否需要联合 ICS,指征详见图 3、图 4 ;
3.  应防范 ICS 的不良反应,如出现肺炎等不良反应则应考虑停用 ICS。

作者:李勇

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多