脑血栓的诊断依据及影像鉴别

- 每 周 医 读 -

女性，62岁，诊断脑血栓形成。神志清醒，偏瘫，偏身体感觉障碍和偏盲，最常见于下列哪一条血管闭塞？（    ）

A．大脑前动脉  

B．大脑中动脉 

C．小脑后下动脉 

D．大脑后动脉 

E．椎基底动脉

Ps：文末有正确答案哦~

【疾病定义】

脑血栓，又称脑栓塞，是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。

【典型症状】

脑梗死作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差别。多见于45～70岁中老年人。患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动或大动脉粥样硬化等病史。

 一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。

根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：

1

大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。

如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；

大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。

大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。

2

大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。

3

大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。

4

基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。

若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、外展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。

【诊断依据】

1. 有短暂性脑缺血发作(小中风)史。

2. 有高血压、动脉硬化、糖尿病、动脉炎、血压低或高血脂等病史。

3. 常在安静状态下发病，尤其多在早晨或午睡起床时发现有嘴歪、半身麻木等症状 

4. 发病后一般没有头痛、意识障碍以及大小便失禁等症状。

5. 发病缓慢并呈进行性加重。

6. 脑CT检查可见低密度软化灶，中线结构未发生移位。

7. 腰穿检查时颅压不高，脑脊液正常、细胞数和蛋白大多正常。

【辅助检查】

1． 血尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目。

2． CT扫描：梗塞部位血管分布区域出现吸收值降低的低密度区。

3．磁共振(MRI)，检查则可在早期发现梗塞部位。

4．正电子发射计算机断层扫描 (PET)，不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，减低或停止、提示存在梗塞。

5．脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。

脑血管造影示：显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等。

6．脑电图示：两侧不对称，病灶侧呈慢波、波幅低及慢的α节律。

7．脑超声波：病后24小时可见中线波向对侧移位。

8．血液流变学：全血粘度增高，血小板聚集性增强，体外血栓长度增加。

【鉴别诊断】

1. 脑出血或蛛网膜下腔出血     

脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史、头痛等常提示脑出血或蛛网膜下腔出血，脑CT扫描可见高密度出血灶，据此可与缺血性脑血管病鉴别。

脑出血或蛛网膜下腔出血核磁影像：

超急性期，红细胞内氧合血红蛋白阶段，氧合血红蛋白抗磁性，血肿对核磁的影响主要为血肿里面含水比较多，所以出现T1低，T2高信号（类比普通水肿就好）。

急性期，两点决定信号，首先脱氧血红蛋白顺磁，影响了T2，T2较前黑下去了，其次脱氧血红蛋白结构所限，对T1还没发挥作用，依旧是黑的，双黑，所以这是最黑暗的阶段。

正铁血红蛋白，依旧顺磁，T2依旧黑的，T1却因被正铁血红蛋白（和脱氧比铁原子位置变了）转正变白了。

细胞膜破了，T2顺磁作用的影响就没了，这个阶段，血肿里面水分增加，T2也变亮了，这个双白是脑出血最好记的阶段。

到了慢性期，含铁血黄素不溶于水，且超顺磁性，这两点决定它在T1和T2都是黑的。

2. 脑囊肿     

小脓肿病灶多位于幕上皮层区，平扫脓肿与水肿融为一体，呈不规则低密度区，脓肿壁不易显示；增强扫描，脓肿呈环状强化，少数呈结节状强化；占位效应轻。

非典型性脑脓肿平扫仅显示低密度灶，未显示等密度脓肿壁；增强扫描脓肿壁强化不连续，部分呈环状强化，部分呈片状强化，可表现为多环重叠或分房状，脓腔内有分隔。

 脑囊肿CT表现 

 

 脑囊肿急性期MRI表现

3. 化脓性脑膜炎     

CT表现：

通常CT平扫无异常；

少部分患者CT平扫可见基底池和脑沟的正常形态消失，变成等密度且模糊不清；

约半数病例出现脑膜强化，呈细条状或脑回状；

脑积水表现为脑室系统扩大；脑水肿表现为脑室系统缩小；

硬膜下积液；硬膜下积脓；硬膜外脓肿；静脉窦血栓形成。

MRI表现：

MRI平扫通常不能发现脑膜炎患者基底池消失；

发现T1蛛网膜下腔变形，信号增高、T2呈高信号；

增强可见脑膜弥漫性强化：表现为光滑的软脑膜增强；

脑积水、脑梗塞、硬膜下积液及脑脓肿的表现。

MRV表现：

可见静脉窦血栓形成；

室管膜炎：T2 脑室周围脑白质内带状高信号围绕。

化脓性脑膜炎CT表现  

化脓性脑膜炎MRI表现

【药物治疗】

急性期药物治疗原则：

（1）发病后立即就诊，若无禁忌证，力争在3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；

（2）防治并发症如感染、脑心综合征、下丘脑 损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；

（3）整体化治疗采取支持疗法对症治疗和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预减少复发率和降低病残率。

【手术治疗】

脑梗发生的早期，一般先有颈动脉狭窄，而治疗颈动脉狭窄可以预防脑梗，通常的办法是颈动脉内膜切除术（CEA）。如果已经发生急性大面积脑梗，可以采取去骨瓣减压术，同时颞肌贴敷。如果是慢性肺致残性脑梗，同侧脑血流灌注减低（做CTP），可以考虑做搭桥术，即颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。