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兹有求戒弟子法名ХХ，字ХХ，俗名ХХ，于Х年Х月Х日出生，系ХХ省ХХ市ХХ区（县）ХХ街道（Х乡Х村）人氏，于Х年农历Х月Х日在XХ省XХ寺礼上Х下Х（和尚）法师披剃出家（现在ХХ省ХХ寺常住）。今遇胜缘，前来贵寺求大忏悔，授受三坛大戒，仰祈大德不弃慈悲摄受。 ХХ和南（盖章）Х年Х月Х日
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