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烟台市口腔医院 卢志山 刘 雪 翻译整理 影响根管治疗失败的因素有很多。《牙体牙髓病学》教科书所讲的一句话：根管治疗是一个系统工程，其质量控制的主要指标就是两端封闭的严密程度。所谓“两端”，指的是根方和冠方末端，即根尖孔和冠部入口。根尖微渗漏是根管治疗失败的重要因素之一，之前我们复习过不少于根尖封闭有关的因素。在完成根管充填这一步之后，需要我们好好的对待冠方封闭，而这一步往往医生忽视，患者有时候更忽视（没有按照医嘱，长时间不进行冠的永久修复）；牙髓病专科医生忽视，修复专科医生也容易忽视。 本周针对冠方暂封的问题，简单看一下文献： 一、关于根管治疗后冠方暂时修复的教科书观点： 二、关于近年文献上不同暂封材料的冠方封闭性能比较： （一）Srivastava PK, Nagpal A, Setya G, et al.Assessment of Coronal Leakage of Temporary Restorations in Root Canal-treated Teeth: An in vitro Study.J Contemp Dent Pract. 2017 Feb 1;18(2):126-130. 冠部微渗漏是口腔修复临床工作中常见的问题之一，冠部微渗漏的常见后果之一是导致根管治疗失败，并且通常是发生在根管治疗阶段和最终修复之间这一时间段，也就是临时暂封阶段。因此，根管治疗之后的牙齿应该尽早的进行永久性修复，以避免冠部渗漏。如果不能尽快进行永久性修复，那么应采用临时充填的方法将冠部封闭。 选择临时修复材料应该注意，应具有耐磨性和稳定性，同时能够防止根管内充填物和口腔唾液环境的接触。 本文评估了唾液对临时修复材料冠部渗漏的影响。 1、研究对象和分组： 本研究选择了204颗下颌第一前磨牙作为研究对象，分成了四组，使用的暂封材料分别是瑞士Coltene/Whaldent的Coltosol F氧化锌暂封材、3M公司的Cavit暂封材、3M公司的Ketac玻璃离子、登士柏公司的IRM临时暂封材料。分组如下： 2、研究结果 3、研究的结论 （1）一周后，所有的临时暂封材料都无法阻止渗漏发生； （2）一周后，四种暂封材料中，Ketac Molar和IRM的暂封性能最差。 而Coltosol F氧化锌暂封材和3M公司的Cavit暂封材要好于Ketac Molar和IRM。 （二）Prabhakar AR, Shantha Rani N, V Naik S .Comparative Evaluation of Sealing Ability, Water Absorption, and Solubility of Three Temporary Restorative Materials: An in vitro Study.Int J Clin Pediatr Dent. 2017 Apr-Jun;10(2):136-141. 根管充填材料的冠方封闭性能对根尖周健康至关重要。暂时修复材料的吸收性能或唾液会导致材料的尺寸变化、形态变化、修复材料边缘的染色和破碎。 因此，本研究评估比较了IRM、Cavit G和GC Caviton三种临时暂封材料的密封性能、吸收性和溶解性。 1、分组和方法： （1）I：IRM组（美国Dentsply）；II：Cavit G组（德国3M ESPE）；III：GC Caviton（日本GC Corporation） （2）按照Pieper CM（IEJ，2009年）的方法，一句染料沿着根管腔的最大渗透深度进行评分。 2、结果： 渗漏程度评分依次为GC Caviton (36.78)、IRM (55.78)、Cavit G (70.94)。 3、结论 IRM、Cavit G和GC Caviton亲水暂封材三种临时暂封材料中，GC Caviton亲水暂封材是封闭性能最好的一种暂封材料。 因此，基于本研究，可以认为根管治疗过程中，GC Caviton亲水暂封材是一种有效的临时修复材料。 （三）Markose A, Krishnan R, Ramesh M,et al.A comparison of the sealing ability of various temporary restorative materials to seal the access cavity: An in vitro study.J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8(Suppl 1):S42-S44. 在多次就诊的根管治疗中，使用临时充填材料来封闭开髓腔，这种修复材料的主要目的是防止口腔中的液体、有机碎屑和细菌污染根管。本文比较了Fermit-N 、Cavit-W、ZnOE、IRM四种临时暂封材料的封闭性能。 1、分组 2、结果 3、结论 （1）除了阴性对照组以外，所有的样本均能发现染料渗透。 （2）与其他材料相比，Fermit-N是封闭性能最好的一种暂封材料。 Fermit-N是一种单组份光固化材料，用于临时修复，遇见可见光后，即发生即刻固化。 （3）四种材料中，其他的依次为Cavit-W、ZnOE、IRM。IRM是四种材料中染料渗透最大的暂封材料。 （四）Divya KT, Satish G, Srinivasa TS,et al.Comparative evaluation of sealing ability of four different restorative materials used as coronal sealants: an in vitro study.J Int Oral Health. 2014 Jul;6(4):12-7. 导致根管治疗失败的重要原因之一是根管充填后发生微渗漏，导致微生物再感染，而微生物感染的潜在可能通路在牙齿的冠方或根尖区域。研究表明，冠方微渗漏的发生是导致非手术根管治疗失败的主要原因之一，导致冠方微渗漏的因素很多，比如没有及时进行永久性修复、冠方修复体的破碎和/或牙齿的的折裂、临时修复体的厚度不足、桩道预备后根尖区根充物预留不足等。冠方封闭的有效性取决于根管充填材料和所使用的冠方暂封材料。 MTA作为一种生物材料，广泛应用于根管侧穿修补、盖髓、根尖倒充填等，但作为一种防止根管治疗后冠方渗漏屏障的应用评价却很少。本研究评估GMTA和WMTA作为根管治疗后双层暂封技术中冠方封闭材料的性能。 1、研究对象和分组：根管内牙胶充填之后，将根管冠方4mm使用下列材料进行充填：
2、研究结果 （1）GMTA和WMTA暂封组的染料渗透，较其他组明显要少，差异具有显著性 （2）染料渗透最多的是GIC组，与其他三组相比，差异具有显著性。 3、研究的结论 （1）没有哪种材料能够完全阻止微渗漏的发生，但是MTA（灰/白）双层暂封组防止微渗漏的封闭性能明显优于玻璃离子组和复合树脂组。 （2）基于本研究的条件下得出的结论是，GMTA和WMTA都可以作为防止根管治疗后牙齿冠方渗漏的冠部密封材料。 （3）考虑到染料渗透研究并不能直接反映临床情况，因此只有在进行一系列的体内研究之后，才能将研究结果应用于临床实际中去。 五、临床上相关的启示： 1、根管充填之后、永久冠部修复之前的冠方封闭非常重要，无论是牙髓病专科医生还是修复医生，都应该重视这个问题，而不能视“暂封”为简单、或者小事一桩的事情。 2、根管充填完成之后，应该将髓室底清理干净，将根管冠方牙胶去除少部分，达到根管口以下1mm，以便更好的进行封闭。 （1）个人建议：在无显微镜或放大设备的支持下，往往难以做好，因此显微放大设备应该尽可能的成为基本工具； （2）个人建议：由于直接使用暂封材料，容易导致后续的去除比较困难，因此如果要和类似根管封药似的双层技术，在髓室底放置的材料，应尽可能少和薄。 3、关于选择什么样的暂封材料，应牢记教课书所讲的观点，即： （1）短期观察（1周左右）可以使用氧化锌类的暂封材料进行暂封。 （2）中长期观察（2周以上）,必须使用可靠性更好的玻璃离子类材料或复合树脂进行暂封。 4、个人的习惯是使用玻璃离子类暂封，考虑的因素有： （1）氧化锌暂封材料多多少少有些味道；（2）氧化锌暂封材料去除的时候产生许多碎屑，以前不用橡皮障的时候，患者比较狼狈满嘴白粉末；现在用橡皮障了，弄得障上到处都是。（3）使用复合树脂暂封，收患者费用的话，患者负担增加；不收患者费用，成本高；而且，复合树脂暂封了，后续修复的时候，不看病历的话，往往分不清是暂封还是永久充填修复，给后续修复带来识别上的不便，也容易干扰修复与患者的沟通。 5、但从文献中看，远期暂封效果来看，玻璃离子的暂封性能也有待于商榷，因此看来，以前的观点还需要改一下：如果稍长时间的临时修复，还是应该使用光固化复合树脂材料。 6、由于从文献上看，难以找到完全没有渗漏的暂封材料，因此不管使用氧化锌类暂封材料，还是使用玻璃离子类进行暂封，都应该确保足够的厚度。 7、根管充填之后，任何再次对根管进行临床操作包括桩道预备之后，都应该同等的重视、甚至更加重视冠方封闭问题，否则容易导致前面所做的工作，付之东流。 8、根管治疗是一个系统工程，对于专科医生来讲，根管治疗成功，不仅是牙髓病专科医生的贡献，同样包含了修复专科医生的贡献，两者那个方面没有做好、做到位，都有可能导致渗漏发生。
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