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《肿瘤科临床实践500问》-之卵巢癌篇 2019V1版NCCN指南解读 青岛市即墨人民医院肿瘤二科 目录 ☆1.概述 ◇1.上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤多大比例？ ◇2.NCCN指南2A类推荐证据级别如何？ ◇3.上皮性卵巢癌在美国的发病率和治愈率如何？ ◇4.卵巢癌的危险因素是什么？ ◇5.如何早期发现卵巢癌？ ☆2.上皮性卵巢癌 ☆2.1上皮性卵巢癌的诊断 ◇6. 对早期卵巢癌患者，NCCN指南是否推荐通过细针穿刺来明确诊断？ ◇7.如何鉴别卵巢原发黏液性癌和胃肠道转移瘤？ ◇8.如何鉴别卵巢癌病理学中的子宫内膜样腺癌？ ◇9.NCCN指南将浆液性卵巢癌分为几级？ ◇10.低级别浆液性卵巢癌对化疗敏感吗？ ☆2.2初始治疗 ☆2.2.1肿瘤细胞减灭术 ◇11.什么是上皮性卵巢癌的肿瘤细胞减灭术？ ◇12. PCS指的是什么？ ◇13.NCCN指南推荐的卵巢癌初始治疗模式是什么？ ◇14. 上皮性卵巢癌的初始治疗，是先做手术还是先做新辅助化疗？ ◇15.指南推荐卵巢癌初始手术，手术记录应特别记录什么内容？ ☆2.2.2 新辅助化疗 ◇16. 什么是卵巢癌的新辅助治疗？ ◇17.卵巢癌新辅助化疗的适应症是什么？ ◇18. 卵巢癌新辅助化疗不适合于那些患者？ ◇19. 卵巢癌新辅助化疗实施以前需要获得肿瘤的组织病理学诊断吗？ ◇20. 卵巢癌新辅助化疗实施以前，如果不能获得肿瘤的组织病理学诊断，如何处理？ ◇21.指南推荐卵巢癌新辅助化疗应用什么方案？ ◇22.卵巢癌新辅助化疗的原则是什么？ ☆2.2.3手术分期不全面 ◇23. 对于上皮性卵巢癌，什么情况属于手术分期不全面？ ☆2.2.4 辅助化疗 ◇24.什么是卵巢癌的辅助治疗？ ◇25. 上皮性卵巢癌初始化疗/初始辅助治疗原则是什么？ ◇26. 低级别浆液性卵巢癌辅助治疗原则是什么？ ◇27.那些上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者术后不需要化疗，仅需观察即可？ ◇28.上皮性卵巢癌（包括LCOH）/输卵管癌/原发性腹膜癌的初始化疗方案有哪些？ ◇29.上皮性卵巢癌术后化疗时限是多少？ ◇30.上皮性卵巢癌术后初始化疗超过6个周期有意义吗？ ◇31.NCCN指南推荐紫杉醇在上皮性卵巢癌术后化疗的不同方案中滴注时间有特别要求吗? ◇32. NCCN指南是否推荐上皮性卵巢癌术后化疗中加入贝伐珠单抗？ ◇33.NCCN指南推荐的用于上皮性卵巢癌初始化疗的各个方案毒性谱有什么特别？ ◇34.上皮性卵巢癌初始IP化疗有哪些注意事项？ ◇35.IP化疗适用于那期上皮性卵巢癌患者？ ◇36.III期上皮性卵巢癌患者IP化疗对生存期的改善有多少？ ◇37.卡铂/紫杉醇每周方案较卡铂/紫杉醇每3周方案副作用小吗？ ☆2.2.5初始治疗后的维持治疗 ◇38.I期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后还需要维持治疗吗？ ◇39.指南推荐用于卵巢癌初始治疗后维持治疗的药物有哪些？指南推荐帕唑帕尼用于卵巢癌初治后的维持治疗吗？ ◇40.II, III, IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后维持治疗的原则是什么？ ◇41.从那版NCCN指南开始不再推荐紫杉醇用于II, III, IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗？ ◇42. 从那版NCCN指南开始将上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的“第2次辅助治疗”名称改为“维持治疗”？ ◇43.指南是否推荐上皮性卵巢癌术后，联合使用贝伐珠单抗和奥拉帕利用于初治后的维持治疗？ ☆2.3随访 ◇44. 上皮性卵巢癌初始治疗后，出现单纯CA125水平升高如何处理？ ☆2.4复发性卵巢癌的治疗 ◇45. 什么是卵巢癌的复发治疗？ ◇46.复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则是什么？ ◇47. 铂敏感型上皮性卵巢癌复发后是否推荐含铂化疗方案？ ◇48.对于铂耐药的上皮性卵巢癌复发后是否推荐含铂化疗方案？ ◇49.贝伐珠单抗在上皮性卵巢癌复发后治疗中的地位如何？ ◇50. 上皮性卵巢癌复发后化疗中加入贝伐珠单抗可延长生存期多长？ ◇51. NCCN指南对奥拉帕利有那些描述？ ◇52.卵巢癌化疗可不可以根据体外药敏试验来选择化疗药物？ ◇53.用于上皮性卵巢癌的靶向药物有哪些，各进入了哪线治疗？ ◇54.免疫治疗在卵巢癌中的地位如何？ ☆3.不常见的卵巢组织病理学类型 ◇55.1级（Grade 1）子宫内膜样上皮性卵巢癌术后治疗原则是什么？ （注：2019V1版卵巢癌NCCN指南“讨论”部分最新一次更新时间为2017年11月9日，故本文中对所提问题的答案若来自“讨论”部分内容，有可能与最新信息不符） ☆1.概述 ◇1.上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤多大比例？ 答：上皮性卵巢癌是卵巢恶性肿瘤的主要组成部分（约90%）。 【参考文献】指南，P57（注：除非特别说明，本文所述“指南”是指2019V1版卵巢癌NCCN指南） ◇2.NCCN指南2A类推荐证据级别如何？ 答：值得注意的是，除非另有说明，NCCN指南中所有推荐都是2A类推荐。2A类推荐基于较低级别的证据（如2期临床研究）和一致的NCCN共识（至少85%的专家组成员）认为干预是适当的。 【参考文献】指南，P57 ◇3.上皮性卵巢癌在美国的发病率和治愈率如何？ 答：上皮性卵巢癌是美国妇科癌症死亡的主要原因，也是美国第五大最常见的女性癌症死亡原因。据估计，2018年美国将有22240例新诊断卵巢癌患者和14070例患者死于该肿瘤；只有不到40%的卵巢癌患者得到治愈。5年存活率约为46.5%，尽管部分LCOH患者的存活更长。卵巢癌的发病率随着年龄的增长而增加，并且大多发生在60岁到70岁。诊断时的中位年龄是63岁，70%以上的患者为晚期疾病。 【参考文献】指南，P57 ◇4.卵巢癌的危险因素是什么？ 答：流行病学研究已经确定了导致卵巢癌的危险因素。第一次怀孕和第一次分娩时年龄较小（≤25岁）、使用口服避孕药和/或母乳喂养可降低30%至60%的患卵巢癌风险。相反，未产或第一次怀孕和第一次分娩时年龄较大（>35岁）会增加患卵巢癌的风险。数据表明，绝经后激素治疗和盆腔炎可能增加患卵巢癌的风险。 【参考文献】指南，P57 ◇5.如何早期发现卵巢癌？ 答：由于卵巢的位置和大多数上皮癌的生物学特性，卵巢癌很难在更早期、更可治愈的阶段诊断出来。对新诊断的卵巢癌患者的评估产生了对卵巢癌症状的指南共识，这可能有助于早期识别可能患早期卵巢癌风险增加的患者。提示卵巢癌的症状包括：腹胀、盆腔或腹腔疼痛、进食困难或易饱感，以及泌尿系症状（尿急或尿频），尤其是这些症状是新出现的和频繁的（>12 天/月）。一些证据表明，使用这些症状进行筛查并没有象需要的那么敏感或特异性，特别是在那些早期疾病患者中。 【参考文献】指南，P58 ☆2.上皮性卵巢癌 ☆2.1上皮性卵巢癌的诊断 ◇6. 对早期卵巢癌患者，NCCN指南是否推荐通过细针穿刺来明确诊断？ 答：对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期的巨块型不适合手术的患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。 ◇7.如何鉴别卵巢原发黏液性癌和胃肠道转移瘤？ 答：在组织学上，很难分辨卵巢原发黏液性癌和胃肠道转移瘤。PAX8染色阳性是卵巢原发肿瘤典型特征，而SATB2被认为是肠道来源的标志。转移性结直肠腺癌通常有CK20、CEA和CDX2阳性表达。 ◇8.如何鉴别卵巢癌病理学中的子宫内膜样腺癌？ 答：子宫内膜样腺癌可能与子宫内膜异位症有关。子宫内膜样腺癌通常有cytokeratin 7（CK7）、PAX8、CA125 和雌激素受体阳性表达。子宫内膜样肿瘤与性索间质肿瘤的外观十分相似。 ◇9.NCCN指南将浆液性卵巢癌分为几级？ 答：病理学家建议将浆液性卵巢癌分为低级或高级。2级浆液性癌被认为是高级。 浆液性卵巢癌可分为低级（大多数1级浆液性肿瘤）或高级（大多数2级或3级浆液性肿瘤）。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P10，注o；P62 ◇10.低级别浆液性卵巢癌对化疗敏感吗？ 答：低级别（1级）浆液性卵巢癌对标准化疗方案相对耐药。 【参考文献】指南，P62 ☆2.2初始治疗 ☆2.2.1肿瘤细胞减灭术 ◇11.什么是上皮性卵巢癌的肿瘤细胞减灭术？ 答：对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm。手术的目标是达到无肉眼肿瘤残留（R0）。 ◇12. PCS指的是什么？ 答：PCS指的是初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）。 ◇13.NCCN指南推荐的卵巢癌初始治疗模式是什么？ 答：卵巢癌的初始治疗包括适当的手术分期和去瘤手术，大多数（但不是全部）患者后续进行全身化疗。 【参考文献】指南P62 ◇14. 上皮性卵巢癌的初始治疗，是先做手术还是先做新辅助化疗？ 答：NCCN指南推荐，IA-IV期患者，若适合外科手术，且有达到理想肿瘤细胞减灭术的可能，这类患者可以先做手术。 IA-IV期患者，若不适合外科手术，或没有达到理想肿瘤细胞减灭术的可能，这类患者先做新辅助治疗。 在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。 欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合中间型减瘤术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。两组患者的总生存期相当（29月vs. 30月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。 【参考文献】指南P7 ◇15.指南推荐卵巢癌初始手术，手术记录应特别记录什么内容？ 答：卵巢癌初始手术，手术记录应特别记录：1）初始疾病的程度；2)残留病灶的数量；3)切除是否完全（包括对病变的描述）。 【参考文献】指南P62 ☆2.2.2 新辅助化疗 ◇16. 什么是卵巢癌的新辅助治疗？ 答：新辅助治疗是指：在手术前使用药物、放疗或其他治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。 【参考文献】指南P64 ◇17.卵巢癌新辅助化疗的适应症是什么？ 答：新辅助化疗适用于由妇科肿瘤学家评估并认为不可能完全做到R0切除的有大块肿瘤的III-IV期疾病患者，或适用于不适合进行外科手术的患者；妇科肿瘤学家应在新辅助化疗实施以前做出上述评估。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。 【参考文献】指南P64 ◇18. 卵巢癌新辅助化疗不适合于那些患者？ 答：新辅助化疗不适合于肿瘤明显局限于卵巢的患者。 【参考文献】指南P64 ◇19. 卵巢癌新辅助化疗实施以前需要获得肿瘤的组织病理学诊断吗？ 答：在开始新辅助化疗之前，患者应获得卵巢癌的组织学确认（通过FNA、活检或穿刺活检）。 【参考文献】指南P64 ◇20. 卵巢癌新辅助化疗实施以前，如果不能获得肿瘤的组织病理学诊断，如何处理？ 答：如果活检不可行，可以使用腹水或胸腔积液的细胞病理学结合CA-125:CEA比值>25来指导治疗。 【参考文献】指南P8 ◇21.指南推荐卵巢癌新辅助化疗应用什么方案？ 答：任何用于Ⅱ～Ⅳ期卵巢癌的静脉化疗方案都可以用于IDS（Interval debulking surgery，中间型减瘤术）前的新辅助化疗。例如静脉注射紫杉烷/卡铂和脂质体阿霉素/卡铂方案。 【参考文献】指南P35，P64 ◇22.卵巢癌新辅助化疗的原则是什么？ 答：①任何用于Ⅱ～Ⅳ期的静脉化疗方案都可以用于IDS前的新辅助化疗。②在IDS之前使用包含贝伐珠单抗的方案必须慎重，因为其会影响术后伤口的愈合。如果使用贝伐珠单抗的新辅助化疗方案，必须在IDS前至少6周停用贝伐珠单抗。③推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在4～6个疗程化疗后再手术。④IDS之后，可以选择静脉或腹腔化疗/静脉化疗方案中的任何一种。⑤IDS后接受腹腔化疗的数据有限，下列是IDS后腹腔化疗的另一个方案：紫杉醇135mg/m 2 静脉滴注＞3h，第1天，卡铂 AUC 6 腹腔化疗，第1天，紫杉醇 60mg/m 2 腹腔化疗，第8天。⑥推荐总共完成至少6个疗程化疗，包括在IDS之后至少3个疗程。 ☆2.2.3手术分期不全面 ◇23. 对于上皮性卵巢癌，什么情况属于手术分期不全面？ 答：上皮性卵巢癌手术分期不全面是指：子宫、附件、大网膜未切除、淋巴结清扫不完全、有切除的潜在可能而实际上没有切除的残留病灶、分期记录不完整。 【参考文献】指南P61 ☆2.2.4 辅助化疗 ◇24.什么是卵巢癌的辅助治疗？ 答：辅助治疗是指：手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。 ◇25. 上皮性卵巢癌初始化疗/初始辅助治疗原则是什么？ 答：见下表：上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始化疗/初始辅助治疗原则
注O：病理学家建议将浆液性卵巢癌分为低级或高级。2级浆液性癌被认为是高级。 【参考文献】指南P10，OV-4 ◇26. 低级别浆液性卵巢癌辅助治疗原则是什么？ 答：见下表
【参考文献】指南P19 ◇27.那些上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者术后不需要化疗，仅需观察即可？ 答：指南建议对手术分期为IA或IB、且分级为1级的子宫内膜样癌和其他组织学类型的患者进行观察，因为仅手术治疗组的生存率大于90%。如果考虑对IA或IB且分级为1或2级的肿瘤进行观察，建议对所有患者进行手术分期。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P66 ◇28.上皮性卵巢癌（包括LCOH，少见卵巢癌组织病理学）/输卵管癌/原发性腹膜癌的初始化疗方案有哪些？ 答：I 期，指南推荐3个方案： △1. 紫杉醇175 mg/m 2 IV 大于 3 小时，后接卡铂 AUC 5–6 IV 大于 1 小时， Day 1. 每3周重复，共3-6周期（首选） △2. 卡铂 AUC 5 IV +脂质体阿霉素30 mg/m 2 IV，每4周重复，共3-6周期（注 b：对于I期疾病：高级别浆液性癌推荐6个周期；其它组织学类型建议3-6个周期）。 △3. 多西他赛 60–75 mg/m 2 IV 大于1小时，后接卡铂 AUC 5–6 IV 大于 1 小时， Day 1. 每3周重复，共3-6周期（注b，同前）。 II-IV期，共8个方案： △1. IP/IV 方案 (适用于理想减瘤的II-III 疾病): 紫杉醇135mg/m 2 IV 持续输注 3或 24 小时（注d：发表的随机研究方案使用静脉连续输注紫杉醇超过24小时），Day 1; 顺铂75–100 mg/m 2 IP Day 2 在静脉紫杉醇结束后应用; 紫杉醇 60 mg/m 2 IP ，Day8. 每3周重复，共6周期。 IV 方案（2到8）： △2.紫杉醇175 mg/m 2 IV大于 3 小时，后接卡铂 AUC 5–6 IV 大于 1 小时， Day 1. 每3周重复，共6周期。 △3.剂量密集紫杉醇 80 mg/m 2 IV 大于1小时， Days 1, 8, 15后接卡铂 AUC 5–6 IV 大于 1 小时，Day 1. 每3周重复，共6周期。 △4.紫杉醇 60 mg/m 2 IV大于 1 小时，后接卡铂AUC 2 IV 大于 30 分钟. 每周重复共18 周。 △5.多西他赛 60–75 mg/m 2 IV 大于 1 小时，后接卡铂 AUC 5–6 IV 大于1小时 Day 1. 每3周重复，共6周期。 △6.卡铂 AUC 5 IV +脂质体阿霉素30 mg/m 2 IV，每4周重复，共6周期。 依照ICON-7和GOG-218，含贝伐珠单抗的方案: △7.紫杉醇 175mg/m 2 IV 大于3 小时，后接卡铂AUC 5–6 IV大于1小时,贝伐珠单抗 7.5 mg/kg IV 大于 30–90 分钟，Day 1. 每3周重复，共5–6周期。继续贝伐珠单抗至另外12周期。 或△8. 紫杉醇 175 mg/m 2 IV大于3 小时，后接卡铂AUC 6 IV 大于1小时, Day 1. 每3周重复，共6周期。 从第2周期第1天开始，给予贝伐珠单抗15mg/kg IV大于 30–90 分钟，每3周重复，共22周期。 推荐用于老年患者 (年龄>70 岁)和/或有伴发病者的方案： △1.卡铂 AUC 5 IV， 每3周重复。 △2.紫杉醇 135 mg/m 2 IV + 卡铂 AUC 5 IV，每3周重复。 △3.紫杉醇 60 mg/m 2 IV 大于1小时，后接卡铂AUC 2 IV大于30 分钟。每周重复共18周。 【参考文献】指南P36，OV-C 3 OF 9 ◇29.上皮性卵巢癌术后化疗时限是多少？ 答：Ⅰ期患者推荐3～6个周期，Ⅰ期高级别浆液性癌患者推荐6个周期化疗，Ⅰ期其他病理类型推荐3～6个周期化疗。 Ⅱ～Ⅳ期（晚期患者）患者推荐给予6个周期静脉化疗。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P36，注b ◇30.上皮性卵巢癌术后初始化疗超过6个周期有意义吗？ 答：没有证据证实初始化疗需要6个周期以上的联合化疗。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P66 ◇31.NCCN指南推荐紫杉醇在上皮性卵巢癌术后化疗的不同方案中滴注时间有特别要求吗? 答：在紫杉醇+卡铂IV 3周方案中，紫杉醇每次用量大，推荐紫杉醇静滴时间为大于3小时；在紫杉醇每周方案中，紫杉醇每次用量小，推荐静滴时间大于1小时；在IP/IV方案中，推荐紫杉醇静滴时间大于3或24小时，发表的随机研究中使用静脉连续输注紫杉醇超过24小时。3小时的紫杉醇输注还没有被证明与24小时的输注等效，尽管据报道3小时的输注更方便，更容易耐受，毒性更小。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P36 ◇32. NCCN指南是否推荐上皮性卵巢癌术后化疗中加入贝伐珠单抗？ 答：贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇作为一线化疗，随后贝伐珠单抗维持治疗的推荐是2B类，有些专家组成员并不推荐将贝伐珠单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中。 GOG218和ICON7随机对照研究显示化疗加贝伐珠单抗可提高中位PFS，但两组总生存率和生活质量无明显差异。 ◇33.NCCN指南推荐的用于上皮性卵巢癌初始化疗的各个方案毒性谱有什么特别？ 答:多西他赛/卡铂方案出现中性粒细胞减少的风险增加；静脉注射紫杉醇/卡铂方案与周围感觉神经病变相关；剂量密集紫杉醇与贫血增加和生活质量下降相关。注意，没有药物可以预防化疗引起的周围神经病变。IP紫杉醇/顺铂方案与白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性有关。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P67 ◇34.上皮性卵巢癌初始IP化疗有哪些注意事项？ 答：IP紫杉醇/顺铂方案与白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性有关。 在最初的研究中，因为毒性大，只有42%的妇女能够完成所有6个周期的IP方案治疗；因为有了更多的经验，这一比例在主要的癌症中心得到了改善。尽管有人认为，较低的IP顺铂剂量75 mg/m 2（编者注：即顺铂腹腔注射的量为75 mg/m 2）可能有助于降低毒性，来自GOG 252的初步数据表明，不应使用降低剂量的IP方案。 是否使用IP或仅使用静脉化疗仍然有争议。 PS差、有合并症、IV期疾病或高龄（>65岁）患者可能无法耐受IP方案。 ◇35.IP化疗适用于那期上皮性卵巢癌患者？ 答：根据随机对照研究，推荐静脉/IP化疗方案（IP化疗）用于理想减瘤的（残留<1 cm）III期上皮性卵巢癌患者（1类）。对于所有可见疾病均已完全切除（即R0切除）后续接受IV/IP治疗的患者，最佳结果始终可以见到。 虽然尚没有II期患者的随机研究证据，但是患有II期疾病的女性也可以接受IP化疗；因此，这是2A类推荐。 I期或IV期疾病不建议进行IP化疗。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P66 ◇36.III期上皮性卵巢癌患者IP化疗对生存期的改善有多少？ 答：在GOG 172研究中，使用顺铂/紫杉醇IP治疗后，III期癌症患者的生存率比标准静脉化疗（65.6 vs.49.7个月，p=0.03）提高了16个月。 【参考文献】2019V1版NCCN指南，P66 ◇37.卡铂/紫杉醇每周方案较卡铂/紫杉醇每3周方案副作用小吗？ 答：是的。一项3期随机试验（MITO-7）评估了晚期上皮性卵巢癌妇女每周应用卡铂/紫杉醇与每3周给予的标准用法（即静脉注射卡铂/紫杉醇）的疗效。两种方案的中位PFS相似。卡铂/紫杉醇每周方案副作用较少，生活质量更好。例如，每周接受治疗的患者中，3-4级中性粒细胞减少的患者较少。 ☆2.2.5初始治疗后的维持治疗（或缓解后治疗postremission therapy） ◇38.I期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后还需要维持治疗吗？ 答：指南未推荐I期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后进行维持治疗。 【参考文献】指南，P11 ◇39.指南推荐用于卵巢癌初始治疗后维持治疗的药物有哪些？指南推荐帕唑帕尼用于卵巢癌初治后的维持治疗吗？ 答：①既往未接受贝伐珠单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类）。②既往接受贝伐珠单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类），或者使用贝伐珠单抗维持治疗。③既往接受贝伐珠单抗治疗者，初治后达到疾病稳定，可用贝伐珠单抗继续维持治疗。注意事项：①基于目前的数据，暂不推荐贝伐珠单抗和奥拉帕利同时用于初治后的维持治疗。②不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。 NCCN指南不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。 既往指南推荐帕唑帕尼用于Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者完成一线化疗后达到缓解后的维持治疗是基于一个Ⅲ期随机对照试验。其结果显示接受帕唑帕尼患者较接受安慰剂患者PFS延长（17.9月vs. 12.3月）。其推荐等级为2B类。因为OS并没有延长，相关毒性如3～4期高血压发生率较高， FDA并没有批准帕唑帕尼用于卵巢癌的维持治疗。2019V1版NCCN指南亦不再推荐帕唑帕尼用于维持治疗。 ◇40.II, III, IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后维持治疗的原则是什么？ 答：P11，OV-5
注s：关于贝伐珠单抗一线治疗后添加奥拉帕利维持治疗的数据有限。现在不建议贝伐珠单抗联合奥拉帕利维持治疗，即不推荐贝伐珠单抗和奥拉帕利同时用于初治后的维持治疗。 ◇41.从那版NCCN指南开始不再推荐紫杉醇用于II, III, IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗？ 答：从2018年V1版NCCN指南开始将紫杉醇从初始治疗完全缓解后的维持治疗方案中移除，即不再推荐紫杉醇用于用于II, III, IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗。 【参考文献】2018年V1版NCCN指南，P5（发布于February 28, 2018） ◇42. 从那版NCCN指南开始将上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的“第2次辅助治疗”名称改为“维持治疗”？ 答：从2018年V1版NCCN指南开始将上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的“第2次辅助治疗”名称改为“维持治疗”。 ◇43.指南是否推荐上皮性卵巢癌术后，联合使用贝伐珠单抗和奥拉帕利用于初治后的维持治疗？ 答：由于目前联合使用贝伐珠单抗和奥拉帕利的数据不多，PAOLA-1（奥拉帕利联合贝伐珠单抗）的结果尚未公布，暂不推荐同时使用贝伐珠单抗和奥拉帕利用于初治后的维持治疗。 ☆2.3随访 ◇44. 上皮性卵巢癌初始治疗后，出现单纯CA125水平升高如何处理？ 答：对于临床完全缓解而随访中发现CA125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸/腹/盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。 原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据指南推荐的方案进行处理。对于原来已接受过化疗的生化复发患者，从CA125升高到出现临床复发的中位时间是2～6个月，现有的数据显示生化复发后立即进行治疗并没有生存获益。因此，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。 ☆2.4复发性卵巢癌的治疗 ◇45. 什么是卵巢癌的复发治疗？ 答：卵巢癌的复发治疗是指：在初始治疗后临床、生化指标或影像学证实复发，使用药物、放疗或其他形式补充治疗复发疾病、控制症状或延长寿命和（或）提高生活质量。 ◇46.复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则是什么？ 答：①推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子基因检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织。至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。②如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。③ 如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。④医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。 ◇47. 铂敏感型上皮性卵巢癌复发后是否推荐含铂化疗方案？ 答:初始化疗后6个月或更长时间复发属于“铂敏感型复发”，首次复发首选含铂类药物联合方案进行化疗（1类）。 ◇48.对于铂耐药的上皮性卵巢癌复发后是否推荐含铂化疗方案？ 答：经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益的患者（难治性），或肿瘤在6个月内复发的患者（铂耐药）预后很差。建议患者参加临床试验以确定哪些药物对她们有效。这些患者再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇的化疗方案（本作者注：因为初始诱导治疗已用过紫杉醇，但指南也提到若改变紫杉醇的应用方式可能产生第二次的反应）。 在指南算法中，对铂耐药患者，指南推荐的“其他推荐方案”中，唯一的含铂药物为奥沙利铂。 【参考文献】指南P73，P40 ◇49.贝伐珠单抗在上皮性卵巢癌复发后治疗中的地位如何？ 答:专家组认为贝伐珠单抗是复发患者的首选（特别是合并腹水者），在铂敏感或铂耐药患者中均有效。单药贝伐珠单抗的反应率为20%，它可能导致高血压、动脉血栓形成和肠穿孔。禁用于有胃肠穿孔高风险的患者。如果患者在复发后对化疗+贝伐珠单抗治疗有反应，可以继续使用贝伐珠单抗作为维持治疗直到疾病进展或者无法耐受毒性。 ◇50. 上皮性卵巢癌复发后化疗中加入贝伐珠单抗可延长生存期多长？ 答：▽AURELIA研究评估贝伐珠单抗联用其他化疗药包括脂质体多柔比星、紫杉醇周疗和拓扑替康在铂耐药患者中的作用，结果提示使用贝伐珠单抗联合化疗方案能改善PFS 3.3个月，改善OS 3.3个月。 ▽OCEANS研究评估贝伐珠单抗联合卡铂/吉西他滨在既往未使用贝伐珠单抗的铂敏感复发患者中的疗效，结果提示使用贝伐单抗联合化疗方案能改善PFS 4个月，改善OS 0.7个月。 ▽GOG213研究评估卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗用于铂敏感复发患者中的作用，结果发现贝伐珠单抗组能改善其中位总生存时间达4.9个月。 ◇51. NCCN指南对奥拉帕利有那些描述？ 答：△①奥拉帕利(AZD2281),是一种PARP抑制剂。 △奥拉帕利在经选的卵巢癌患者中是有活性的（那些BRCA1和BRCA2突变患者比BRCA阴性患者具有更高的反应率），尤其是铂类敏感疾病患者。 △②如果卵巢癌对铂类耐药或难治，则观察到对奥拉帕利的反应率较低。 △③一项奥拉帕利治疗复发性晚期卵巢癌的临床试验发现，总体有效率34％（完全缓解2％），部分缓解32％。 △④FDA批准奥拉帕利用于已接受了3线或3线以上化疗，并且有种系BRCA突变的晚期卵巢癌患者。 △⑤NCCN专家组推荐单药奥拉帕利作为接受了3个线或更多线化疗（本作者注：即奥拉帕利最靠前进入四线治疗），并且有种系BRCA突变的晚期卵巢癌(铂类敏感或耐药)患者的复发治疗。 注：△⑤中的信息是截止到2017年11月9日的信息，因为2019V1版指南“讨论”的内容截止到2017年11月9日。 在2019V1版指南中，奥拉帕利以单药形式，适用于铂敏感复发和铂耐药复发的治疗，且为首选之一。即奥拉帕利进入二线治疗。 △⑥对于2017年的更新（版本3），NCCN专家组基于这个试验（SOLO2/ENGOT-Ov21）和FDA批准，推荐奥拉帕利（片剂）作为接受了2个线或更多线化疗的卵巢癌妇女的维持治疗。 注：△⑥中的信息是截止到2017年11月9日的信息，因为2019V1版指南“讨论”的内容截止到2017年11月9日。在2019V1版指南算法中，奥拉帕利用于维持治疗情况下已提前至初始化疗后的维持治疗，即已提前至一线化疗后的维持治疗。即患者初始治疗后达完全或部分缓解，且BRCA1/2突变（胚系突变为1类；体系突变为2A类），可应用奥拉帕利维持治疗。 【参考文献】指南P77 ◇52.卵巢癌化疗可不可以根据体外药敏试验来选择化疗药物？ 答：NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类）。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。 ◇53.用于上皮性卵巢癌的靶向药物有哪些，各进入了哪线治疗？ 答：见下表 表，用于上皮性卵巢癌靶向药物治疗线总结
◇54.免疫治疗在卵巢癌中的地位如何？ 答：NCCN指南推荐的唯一的免疫治疗药物为帕博利珠单抗，进入的治疗线为二线，即第一次复发治疗。在复发治疗中的地位，非首选，为“特定情况下有用药物”，限MSI-H 或 dMMR肿瘤，铂敏感和铂耐药患者均适用。 ☆3.不常见的卵巢癌组织病理学类型 ◇55.1级（Grade 1）子宫内膜样上皮性卵巢癌术后治疗原则是什么？ 答：P18,LCOH-5
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