有效治疗“冻结肩”，这些技巧你一定要掌握！

冻结肩又称粘连性关节囊炎，过去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩关节周围软组织慢性炎症及纤维化而引起肩关节疼痛和功能受损，最终导致肩关节僵硬和活动受限。

人群中总发病率2～5%，发病年龄多在40～60岁，糖尿病患者中发病率20%，甲状腺疾病患者中发病率10.9%，掌腱膜挛缩症发生冻结肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者双侧发病，10～20%遗留长期功能障碍。 

临床表现

肩部活动受限（主动和被动均受限）

• 外展、上举、外旋（特征性表现）内旋

疼痛（夜间痛）

• 静息痛

影像学表现（MRI）

• 腋囊增厚，缩小

• 肩袖间隙炎症增厚

• 二头肌腱长头炎症水肿

• 肩峰下滑囊炎

一般情况下肩袖都没有损伤，斜冠状位可见腋囊缩小或消失；横断位上可见二头肌腱长头腱炎症水肿。

临床分期

通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段： 

　阶段一：疼痛期　

症状持续时间2～9个月，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，肩关节活动范围减小；MRI显示关节囊明显增厚，腋下隐窝存在；镜下可见盂肱关节滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。

　阶段二：僵硬期或冻结期

症状持续4～12个月，这一期疼痛有所减轻，但肩关节活动明显受限，MRI显示：成熟的关节囊瘢痕，腋下隐窝和滑膜完全消失；插入关节镜时可感到关节囊增厚，镜下滑膜无明显肥大或血管增生，关节囊滑膜层致密瘢痕形成，关节腔容积变小。

　阶段三：恢复期或融解期　

一般持续12～42个月，疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善。MRI显示腋下隐窝开始重新出现，再次出现滑膜。但遗憾的是并非所有冻结肩都会出现良性转归，一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在，甚至成为顽固性冻结肩。 

治疗方法

冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和手术治疗。对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。早期保守治疗为主，经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解。

　健康教育　

作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者不需要特殊治疗即可自行缓解。通过对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程的了解，增强治疗的信心，减轻焦虑。

　疼痛管理　

对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段，口服类固醇激素能够短期内改善临床症状，但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者。

　物理治疗　

家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑。传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，这样的锻炼一般需要坚持6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如手法松解、推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。

　关节腔内类固醇注射　

将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。

　关节造影扩张术　

该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。

　麻醉下手法松解术　

如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术（MUA），可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，术后需要物理治疗。这种治疗手段有一定风险的，包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等。

一手稳住肩胛骨，另一手在尽量近端进行松解，以缩短力臂。首先外展和前屈，松解下方关节囊，然后在外展和中立位外旋，松解前方和前下方关节囊。外展、内收及后伸位内旋，松解后方和后下方关节囊，如外展和前屈未恢复，不可用力旋转，扭转暴力造成骨折。

起病时间在6月以上者治疗效果较好，冰冻期进行松解可加重关节囊损伤，引起症状加剧，活动末期才有显著疼痛时为合适时机。长期糖尿病患者（>20年）效果极差。

　关节镜下关节囊松解术　

冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。临床研究表明对于一些顽固性冻结肩患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效。

第一步：旋转肌间隙及前方关节囊

• 剪刀或等离子钩刀在肩胛下肌腱深面纵行切开关节囊
• 切开后可用刨刀去除部分关节囊组织，预防早期再发粘连

第二步：后方关节囊

• 主要针对内旋受限患者
• 将关节镜换至前方通道，等离子电刀从后方进行松解

第三步：下方关节囊

• 腋神经于肩胛下肌下方穿四边孔，与下方关节囊十分接近
• 肩关节外展角度越大，距离越近
• 与前下盂缘较近（1.5cm）
• 越往后，距离越远（2.5cm）
• 松解前下关节囊时最易损伤

• 尽量靠近盂唇进行松解
• 通过手法松解下方关节囊，不使用器械

第四步：肩峰下间隙

• 如存在粘连，进行肩峰下减压
• 即使有肩袖或喙肩韧带毛糙等撞击表现，也不行肩峰成形
• 冻结肩患者无法将肩关节外展至出现撞击的位置
• 粗糙的骨面易引起术后粘连
• 手术结束时可关节腔内注射激素以控制疼痛及炎症
• 关节囊破裂，药物迅速外渗，关节腔内注射意义不大
• 术后立即开始主被动功能锻炼

　开放手术松解　

主要与镜下松解联合应用，适用于外伤后或手术后的继发性僵硬。手术多采用三角肌胸大肌间隙入路，第一步仔细分离并松解肩袖与三角肌、肩峰、喙突之间的粘连，此过程注意保护腋神经，第二步沿着肩胛下肌上缘切开肩袖间隙，切除喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊，必要时对肩胛下肌进行‘Z’形延长，只有在手法松解下外展和内旋活动仍无法恢复的情况下才进行下方和后方关节囊的松解。

术后康复

手术当天即刻行肩关节被动外展、前屈等活动。

术后第一天起：

（1）被动训练：进行肩关节各个方向的活动，可卧床进行，每次均在可忍受的疼痛范围内，牵拉肩关节到各个方向的最大限度；每个方向活动每组3～4次，每天2组。

（2）辅助训练：下床进行肩关节的主动和被动的训练如：钟摆练习、环形钟摆、爬墙训练等。每天3～5组，每组10～20次。

（3）肌力训练：以肩部肌肉等长收缩为主，并在不痛范围内做抗重力训练，每天3～5组，每组10～20次。

（4）局部冰敷、口服消炎镇痛药，若仍有疼痛可以追加封闭治疗

术后2周～1个月：

（1）肩关节主动活动：肩关节主动前屈、上举、后伸、耸肩、内旋外旋、内收、外展等各方向训练。开始肩关节主动练习不到位时，由健侧辅助患侧练到位。可以用毛巾操、体操棒、肩滑轮、肩梯等器械辅助训练，每天3～5组，每组20～30次。

（2）肌力训练：逐渐由抗重力训练向抗阻训练，并适当进行肌耐力训练，可以用弹力带或哑铃进行练习，每天3～5组，每组20～30次。

术后1个月后：

肩关节在各平面完全主动练习，并继续抗阻训练包括抗阻前屈、外展、后伸、内旋和外旋，如钟摆运动、爬墙运动、转绳运动、举杠运动滑绳运动等；重点加强萎缩的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力训练，以增加三角肌和肩袖肌的张力;进行日常生活中如提水、举物梳头、系带等肩关节灵活性和协调性训练、本体感觉训练和负重上举训练、投掷训练、技巧训练及姿势矫正。本阶段训练每天2～3次，每次30～60min。

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