ADA/ESE｜代谢性风险人群中ASCVD和T2DM一级预防临床实践指南

全球罹患动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和2型糖尿病(T2DM)患病率急剧上升，迫切需要医护人员了解这些疾病的危险因素，筛查出有这些危险因素的人群，从而尽早干预预防这些疾病。因此美国及欧洲内分泌学会（ADA/ESE）联合发布了最新的代谢风险因素人群中ASCVD和T2DM的一级预防临床实践指南，在线发布于J Clin Endocrinol Metab网站。

本次指南是对2008年指南的更新，主要的更新要点包括：

1.本次指南侧重于识别和降低ASCVD和T2DM风险的措施，而不单纯定义代谢综合征为临床干预人群。

2.本次指南更侧重于40-75岁人群，因为在这些人群中的研究证据质量高于其他年龄组，干预的有效性影响最大。

3.将糖化血红蛋白（HbA1c）作为定义代谢风险因素中血糖的检测指标之一。

4.在糖尿病前期患者进行糖尿病筛查的频率增加为1年1次。

5.糖尿病前期的诊断依据在不同国家和不同临床中心更为多样。

6.胆固醇水平的降低目标设定包括胆固醇水平的绝对降低和降低的百分比。

7.本次指南加入了美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)发布的一种混合队列方程法评估10年ASCVD风险。

8.重新定义了10年ASCVD风险的程度，本次指南将10年ASCVD风险>7.5%和5-7.5%分别定义为高风险和中等风险，而既往指南将ASCVD风险<10%定义为中等风险。

9.降低血压(BP)作为减少ASCVD风险的治疗目标。根据HOPE3、DREAM以及ALLHAT试验的最新数据将降压目标从140/90mmHg降低到130/80mmHg。

10.取消了阿司匹林在这一人群中常规应用的建议，因为缺乏足够的证据证明阿司匹林的获益。虽然随后的数据和系统回顾确定了其在降低非致命性心肌梗死(MI)的相对危险度(RR)的获益，但并不降低心血管或全因死亡率，这种获益可能会被出血和其他并发症的风险所抵消。

11.根据最新的研究结果，饮食和锻炼的建议相应更新。

筛查和诊断

• 在40-75岁办公室久坐人群需对5种代谢性风险指标进行临床评估，如果发现3种以上指标异常则提示临床医生代谢性风险可能（ASCVD和T2DM高风险）。

表1代谢性疾病的风险因素

指南中所定义的代谢风险主要包括(i)血压（BP）升高（ii）腰围增加（WC）(iii)空腹甘油三酯升高(TG)(iv)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低(v)血糖升高。血糖升高可通过糖化血红蛋白、空腹血糖或2小时血糖进行监测，并需要二次采血确认。与代谢风险相关的其他生物标志物(如超敏c反应蛋白)适用于特定人群。这条建议仅适用于40到75岁的成年人，因为在这些人群中进行干预的影响具有最大的有效性证据支持，对于这个年龄段以外的人群，尤其是更年轻的成年人并不适用。

• 在40-75岁未患有ASCVD或T2DM，但至少伴有1种以上上述危险因素者的办公室久坐人群中，建议每3年对上述5项危险因素进行检查。

• 在一般人群中确定代谢性风险因素，将腰围测量作为临床筛查的常规项目。

腰围测量并不能取代体重和体重指数，但能够提供更多的ASCVD和T2DM风险的信息。腰围增加的切点在白种人、非洲人、西班牙人以及美国本地人为男性≥102cm，女性≥88cm；在东亚及南亚，该切点为男性≥90cm，女性≥80cm。

• 在被诊断为糖尿病前期的人群中，建议每年进行一次T2DM糖尿病筛查。

诊断糖尿病前期的检查方式有多种,包括空腹血糖(FBG)、口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖(PBG)、糖化血红蛋白（HbA1c），指南并不推荐优先应用哪一种。

• 所有具有代谢风险的久坐人群需每年监测血压，如果血压升高，需在每次随访中进行监测。

血压监测需在休息5分钟后测定。门诊和家庭血压监测须在初次诊断高血压后进行。

• 在没有确诊高血压的人群中，如果血压收缩压大于130mmHg，舒张压大于80mmHg，建议另选一天进行监测或者进行家庭监测。

生活方式干预

• 在具有代谢风险的人群中，生活方式干预是一线干预措施。

建议基层医生、内分泌医生、老年医学科医生和心血管医生多学科合作探讨健康的生活方式对所有具有代谢风险人群的重要性。这些学科和其他医疗学科应鼓励这些人群由专业医疗团队进行综合干预，指导他们采用健康的生活方式，包括饮食和运动，达到持续适度的体重减轻的目的。

• 对于体重过重（由体重指数和/或腰围定义）代谢性疾病风险的人群，建议通过健康的生活方式干预，将体重在最初1年内至少减少5%。

对于有代谢风险的个体，建议采用心血管疾病的健康饮食模式。

表2 心血管疾病的健康饮食模式

• 对于伴有代谢疾病危险因素者，建议每天坚持适量的体育运动（例如快走），减少静坐时间等。

药物干预

• 对有代谢性风险因素的人群进行冠心病或ASCVD的10年风险评估，指导临床用药。

• 在低密度脂蛋白胆固醇≥290mg/dL(4.9mmol/L)或甘油三酯≥500mg/dL(5.6mmol/L)，建议在诊断原发性高脂血症时排除继发原因（继发原因包括未经治疗的甲状腺功能减退、肾病综合征、肾功能衰竭、胆汁淤积、急性胰腺炎、怀孕、多囊卵巢疾病、酗酒、使用雌激素/口服避孕药、抗精神病药物、糖皮质激素、环孢素、蛋白酶抑制剂、维生素A和β受体阻滞剂）。

降脂的药物治疗

• 对于年龄在40-75岁且LDL-C≥190mg/dL（≥4.9mmol/L）者，建议采用高强度的他汀类药物治疗方案，治疗目标：LDL-C降低≥50%。

• 对于低密度脂蛋白胆固醇在70 - 189 mg/dL (1.8 - 4.9 mmol/L)的40 - 75岁的人群，建议对采用对10年ASCVD风险进行评估。

• 在10年ASCVD风险为7.5%的40至75岁的无糖尿病人群中，推荐高强度他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇控制目标为<100mg/dL (<2.6mmol/L)或低密度脂蛋白胆固醇降低至少50%。

• 在10年ASCVD风险为5-7.5%的40至75岁的无糖尿病人群中，推荐中等强度他汀类药物治疗，考虑风险降低获益、不良事件的发生、药物的相互作用乃至个人喜好，低密度脂蛋白胆固醇控制目标为<130mg/dL（<3.4mmol/L）或低密度脂蛋白胆固醇降低至少50%.

• 对于有代谢风险但没有糖尿病服用他汀类药物的人，建议每年至少监测一次血糖，以发现新发糖尿病。

• 对于年龄＞75岁无糖尿病但10年ASCVD风险≥7.5%者，建议就他汀类药物的获益/风险与患者进行沟通。

表3 他汀类的药物治疗

在评估获益和风险后，他汀类药物的应用应遵循个体化原则，他汀类药物的调整应根据低密度脂蛋白胆固醇的控制目标而定。

• 对于有代谢风险因因素且使用他汀类药物但甘油三酯水平升高者[≥200mg/dL（2.3mmol/L）]并且HDL-C水平降低[女性≤50mg/dL（1.3mmol/L），男性≤40mg/dL（1.0mmol/L）]，建议使用非诺贝特进行辅助治疗（避免使用吉非罗齐）。

• 对于≥40岁有代谢风险因素、10年ASCVD风险＞7.5%且无临床ASCVD疾病或其他ASCVD危险因素而低密度脂蛋白达标的人群，建议使用中等强度的他汀治疗。

表4 不同的LDL-C控制目标他汀类药物治疗的建议

血压控制

• 在血压>130/80mmHg、10年心血管风险≤10的有代谢风险因素的人群，建议通过生活方式干预将血压控制在130/80mmHg以下来降低ASCVD风险。

生活方式干预包括减重、健康饮食、限制钠盐摄入、增加钾盐摄入、增加体育锻炼、适度饮酒。

• 在血压大于130/80mmHg的无ASCVD疾病史，10年心血管疾病风险大于10%的人群中，在生活方式改变作为初级预防治疗失败后加用降压药物治疗。

延缓T2DM进展

• 在糖尿病前期患者中，建议在应用药物治疗前通过生活方式改变来降低血糖水平。

• 对于活动受限或生活方式干预治疗无效的糖尿病前期患者，建议二甲双胍作为药物治疗的首先药物。

图1 代谢风险因素评估和干预流程

指南提出了目前尚需研究证实的10个问题，包括纳入新的代谢性风险指标会不会增加ASCVD和2型糖尿病的预测意义？会不会影响到临床干预？每项代谢因素指标的预测意义如何等等这些问题都需要更多的研究去证实，指南的最后也指出在ASCVD和T2DM预防用药个体化中基因筛查可能发挥一定作用。

编译：晨少

责任编辑：陈年老刘