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类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一个经典的风湿病。尽管风湿科医生很熟悉它，但在诊断类风湿关节炎时，医生仍须不断思考是否有其他疾病可能。 图 1 要常做鉴别诊断 1跟病毒性多关节炎/关节痛鉴别 目前已知的导致多关节炎/关节痛的病毒有：风疹病毒（Rubella）、细小病毒 B19（Parvovirus B19）、乙肝（Hepatitis B virus ，HBV) 、丙肝（Hepatitis C virus ，HCV）。（参考《乙肝与风湿病》、《关节痛诊疗的陷阱：细小病毒 B19 感染》） 属于肠道病毒的柯萨奇病毒（Coxsackie virus）和埃可病毒 (Echovirus)、腺病毒 (Adenoviruses)、属于疱疹病毒的水痘-带状疱疹病毒 (Varicella-zoster virus)、EB 病毒 (Epstein-Barr virus)、单纯疱疹病毒 (Herpes simplex virus) 和巨细胞病毒 (Cytomegalovirus, CMV) 等并不常导致骨骼肌肉痛，但因为发病率高，所以这些病毒导致的多关节炎数量极其多。 登革病毒（Dengue virus）、寨卡病毒（Zika virus）、腮腺炎病毒（Mumps virus）也容易带来骨骼肌肉痛、多关节炎。登革热的骨骼肌肉痛尤其突出，有「断骨」热说法。 甲病毒（Alphaviruses）属也越来越被医学界重视起来。因为甲病毒属的病毒感染后，如有症状则几乎都有关节炎/关节痛。通常累及足、踝、膝、腰、手指、腕、肘、肩和/或颈部。1/3-1/2 的患者常出现皮疹、发热、肌痛和/或疲劳，有时也出现肌腱炎和关节周围受累。 甲病毒属有 6 组，包括：罗斯河病毒（Ross River virus）、Barmah 森林病毒（Barmah Forest virus）、马雅罗病毒（Mayaro）、阿尼昂-尼昂病毒 (O'nyong-nyong)、基孔肯雅病毒（Chikungunya）等。其中基孔肯雅病毒的发病率最高，累及到东亚地区，比如泰国、印度等。 当然，众所周知 HIV 病毒感染可以带来短于 24 小时病程的「疼痛关节综合征」。它表现为双下肢不对称性的骨痛和关节痛，其次也带来病程相对长的 HIV 相关关节炎，有关节肿胀、疼痛。 还有人嗜 T 细胞病毒Ⅰ型 (human T lymphotropic virus type 1, HTLV-Ⅰ) 也可以引发关节炎，但它更多表现为少关节、大关节炎。 总的来说，这些病毒引发的症状持续时间并不长。多数病程在 6 周内。但超 6 周病程的病毒性多关节炎也不少。 其中基孔肯雅病毒带来的超 6 周病程的慢性关节炎较为多见，其临床表现跟类风湿关节炎颇为相似。该病毒所致慢性关节炎可以完全符合 2010 年类风湿关节炎诊断分类标准。因此，风湿科医生务必警惕基孔肯雅病毒关节炎。 图 2 基孔肯雅病毒流行区域 2跟细菌感染相关的关节炎鉴别 虽然多数细菌感染引发经典的化脓性关节炎，即表现为少关节炎症病变。然而，莱姆病、布鲁氏菌病、Whipple 病都为细菌感染所致的慢性炎症性关节病。（参考《小虫子-大祸害：风湿科医生不可忽视的莱姆病》） 在中国，Whipple 病的发病率似乎很低，但严格的说并没有足够高质量的流行病学调研数据。相反，莱姆病的发病率比较高。但来自中国疾控中心的调研，莱姆病的漏诊非常普遍。 好在这三个疾病虽为多关节炎，但主要是大关节受累，而并非类风湿关节炎的多个小关节受累。因此它们更容易跟脊柱关节炎混淆。 图 3 导致莱姆病的 B. burgdorferi 的扫描电子显微照片 3跟脊柱关节炎的鉴别 脊柱关节炎是一个谱系类的疾病组合。它包括：中轴型脊柱关节炎、外周型脊柱关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、反应性关节炎和幼年起病的脊柱关节炎。（《关节炎病变分类的历史演变》） 虽然该疾病谱主要是大关节受累，但的确有部分病人可以有多个小关节病变。比如银屑病的腊肠指、炎症性肠病关节炎的多关节炎类型。 银屑病关节炎通常有皮肤银屑病表现。受累的关节位置也跟类风湿关节炎不同，所以风湿科医生相对不宜混淆。 但炎症性肠病关节炎的「外周多关节炎」颇似类风湿关节炎。尤其是炎症性肠病关节炎患者的类风湿因子阳性并没有那么低。当有类风湿因子阳性时，鉴别将变得较为困难。（《关节炎，竟是胃肠疾病惹的祸！》）。此时是否有关节侵蚀、抗 CCP 抗体是否阳性能协助鉴别。 图 4 关节受累的分布特征 4跟晶体关节炎鉴别 晶体关节炎主要是尿酸盐结晶的痛风、焦磷酸钙结晶关节病（calcium pyrophosphate dehydrate deposition , CPPD）（可参考《关节痛诊疗的陷阱：焦磷酸钙盐沉积》）。 痛风的典型表现让医生不太容易跟类风湿关节炎混淆，然而焦磷酸钙关节病不一样。虽然大部分病人跟类风湿关节炎的临床特征不相似，但的确有部分病人可以酷似类风湿关节炎。 类风湿因子可以帮助，但老年人的类风湿因子阳性率太高，所以帮助没有想象的那么高。而关节超声、抗 CCP 抗体对医生的鉴别诊断更为有益。当然，最特异的鉴别还是关节腔穿刺看关节液、滑膜。不过关节腔穿刺、滑膜活检并不太广泛使用。所以，归结一句话：最高效的鉴别者是对这两个疾病都很熟悉的风湿科医生。 图 5 酷似类风湿关节炎的 CPPD 病人双手 5跟其他系统性风湿病鉴别 早期的类风湿关节炎跟系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎鉴别相对困难。但随着疾病进展，类风湿关节炎跟它们的区别会越来越明显。特异性抗体谱、皮肤、口腔、其他脏器的症状都可以很好提示两者的区别。 所以，对于风湿科医生而言，挑战性在于病程早期将两者区分。好在两者的治疗药物有共通之处，可能误诊，但不会误治。 图 6 类风湿关节炎跟狼疮不难区分 6其他 乳糜泻是一种跟麦胶相关的自身免疫性病。可以表现为多关节炎。其临床特征可以酷似类风湿关节炎。好在其类风湿因子多数是阴性。而抗 CCP 抗体则更可以特异性区分两者。（参考《小心，面食可以导致关节痛！》） 原发性胆汁性胆管炎的多关节痛是高血脂相关的，是为高胆固醇血症性关节炎。有时也容易误诊类风湿关节炎，治疗时需血浆置换来去除多余血脂。（《原发性胆汁性胆管炎（上）》） 结节病主要累及脏器包括关节。它可表现为单纯累及手部小关节的关节痛，此时与类风湿关节炎急性起病颇相似。而结节病也可以表现为慢性多关节炎，不过此时多为下肢大关节。抗 CCP 抗体、关节超声可以协助鉴别。 副肿瘤疾病。比如急性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等在起病之初可以表现为多关节痛。而淋巴瘤/骨髓瘤甚或有高类风湿因子。然而，血细胞的改变、异常的血清游离轻链等都可以协助诊断。因此，在疾病之初的确可能鉴别困难，但病程进展后就不再混淆。当然，其他肿瘤相关的关节病也需注意。（《出现骨骼肌肉症状时，不一定只是风湿病，也可能是肿瘤》） 多中心网状组织细胞增生症是一个需注意的罕见疾病。多中心网状组织细胞增生症是一种破坏性很强的关节炎。甲周区域多个光滑、有光泽的红斑结节提示该病。1/3 的患者有睑黄瘤。1/2 的患者关节炎可迅速造成破坏，并进展为残毁性关节炎。其他症状有发热、体重减轻和肌无力。 图 7 多中心网状组织细胞增多症的指甲周围的珊瑚珠样表现 7总结 很多疾病的临床表现可以跟类风湿关节炎相似。跟既往观念不一样，它们并不少见。比如病毒性关节炎、莱姆病、乳糜泻。一些疾病相对少见但也可以带来混淆，比如 CPPD、结节病、高胆固醇血症性关节炎和多中心网状组织细胞增多症等。 专业风湿科医生的鉴别谱应该比其他专科医生更广泛，从而更好应对「多样化关节病」给我们的挑战。 编辑 | Seaweed |
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