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吞咽障碍 吞咽障碍 吞咽障碍是神经系统疾病中常见的合并症。脑卒中后吞咽障碍的发生率 较高，吞咽障碍即包括双侧皮质延髓束损伤后，上运动神经元性的假性延髓 麻痹；也包含脑干延髓梗死，疑核本身功能减退后，下运动神经元性的缺血 性延髓麻痹，现在统称为吞咽障碍。吞咽障碍至今为止仍然是西医学无法积 极治疗的疑难病症，消极的支持疗法，不能保证患者的生活质量。吞咽障碍 可引起吸入性肺感染、营养不良、脱水、食管破裂、气道阻塞等各种并发症， 这些均导致患者死亡率明显增高和生活质量下降，并直接影响患者的独立生 活自理能力和卒中的康复。 以往曾有人将吞咽障碍归类于“喉痹”，石院士认为不妥，临床不能混为 一谈。《素问·脉解》云：“所谓入中为喑者，阳盛以衰，故为喑也，内夺而厥， 则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”所谓“搏阴则为喑”，即内伤劳 损致肾虚，肾虚导致“喑”，可见肾虚是致“喑”的一个主要原因。石院士认 为本病病在脑，表现在口舌、咽喉等器官，中风后若脑窍蒙闭，神不导气于 口舌咽喉等关窍，导致关窍痹阻而不能发挥正常言语、吞咽功能。因此，该 病的病理机制可概括为“窍闭神匿，神不导气，关窍痹阻”。 因此本病治疗上以滋阴活络、通关利窍为主。治疗本病关键应施以醒脑 开窍、疏理经筋、通关利窍之法。既可用于假性延髓麻痹导致的吞咽障碍， 也可治疗真性球麻痹引起的吞咽障碍。临床应注意与运动神经元病（进行性 延髓麻痹）相鉴别。进行性延髓麻痹也可出现吞咽困难、饮水发呛、语音嘶 哑，但起病缓慢，进行性发展，逐渐形成舌肌萎缩、肌束颤动、咽反射减弱 或消失。虽然醒脑开窍法亦皆有一定疗效，但其预后有别。 针灸治疗 1. 治则 调神导气，滋补三阴，通关利窍。 2. 处方 （1）假性延髓麻痹致吞咽障碍处方：内关（双侧）、人中、风池（双侧）、 完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）。金津、玉液、咽后壁。 （2）真性延髓麻痹致吞咽障碍处方：内关（双侧）、人中、风池（双侧）、 完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）、天突。 （3）操作：选用 0.30mm×75mm 毫针，风池穴针向喉结，震颤徐入 2.5~3.0 寸（45~75mm），施小幅度高频率捻转补法 1 分钟，以咽喉麻胀为宜；翳风或 完骨穴操作同风池。风池、翳风、完骨、三阴交每日 1 次。三阴交、人中、 内关穴选用 0.30mm×40mm 毫针，其中三阴交双侧直刺 1.0~1.5 寸（25~40mm）， 行提插补法 1 分钟；内关行提插捻转泻法 1 分钟；人中穴行雀啄手法，使眼 球湿润或流泪为度。天突沿胸骨柄向下皮刺 1.5 寸有针感后不留针；金津、玉 液点刺放血。咽后壁点刺。首次治疗先针刺内关、人中，此二穴以后每 2~3 天 1 次。2 次 / 日，4 周为 1 个疗程。 应用要点 1. 针刺方法 针刺手法依据历代医家所强调的气至病所、气至而有效、病重宜深刺 原则，颈部取穴深度普遍打破一般常规，针刺方向刺向咽喉部，震颤徐入 2.5~3.0 寸。针刺手法应轻柔，不要强捻猛捣，在有放电感及强烈针感出现时 应轻轻退针或变换方向，不宜再作强手法，以防损伤神经和脊髓。 2. 治疗时间 有研究表明，脑卒中后恢复速率在病后 3 个月内，特别是最初 4 周内最 快。在临床工作中我们也发现，治疗时机是影响治疗脑血管病致假性延髓麻 痹疗效的重要因素之一，重视早期治疗对于促进病情好转、预防慢性致残有 必要，一旦发病应立即应用“通关利窍”针刺法。 3. 可能的意外情况及处理方案 （1）晕针：立即停止针刺操作，患者平卧床上，采用头低足高位，松开 患者衣领，开窗通风，并注意保温，给患者饮温开水或糖盐水。一般经上述处理后，大部分患者能在 5~10 分钟内恢复正常。但也有少部分患者较严重， 除以上处理外，加刺足三里、人中穴，若仍无缓解再对症急救处理。 （2）蛛网膜下隙出血：在项部针刺，若手法不当、针刺方向错误、针刺 过深，可能会引起蛛网膜下隙出血等。此时，应立即起针，密切观察，一旦 出现危险情况，立即对症处理。 4. 预后 脑血管患者中，约有 42% 合并假性延髓麻痹，4% 合并真性延髓麻痹。真性延髓麻痹几乎都属危重症，要靠鼻饲维持营养需求，常因继发严重的吸 入性肺炎，呼吸衰竭或营养极度耗竭而死亡。针刺对假性延髓麻痹和真性延 髓麻痹都有良好的临床疗效，假性延髓麻痹可完全恢复吞咽功能，部分真性 延髓麻痹经治疗后也可达到恢复吞咽功能或部分依赖鼻饲。这提高了脑血管 病患者的生存质量。 |
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