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图表收藏:2型糖尿病合并慢性肾病如何选择降糖药

2019-08-12  名天

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症,糖尿病患者中大约有20%-40%的患者发生糖尿病肾病,这也是糖尿病患者肾衰竭的主要原因,而如今慢性肾病已经成为中国糖尿病患者主要死因之一,控制血糖与延缓早期慢性肾病的进展非常重要,那么这部分人群在降糖治疗上需要如何选择呢?近期,中国医师协会内分泌代谢科医师分会发布了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019版)》,对2015年版本进行了更新,小编整理如下,供大家学习参考。

更新要点一:CKD危险分层

CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和eGFR评估,有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。基于上述指标可以对CKD进行危险分层。如图1绿色为低危,黄色为中危,橙色为高危,红色为极高危。

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                                          注:eGFR(估算肾小球滤过率);UACR(尿白蛋白/肌酐比值)

图1 基于GFR 和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层

更新要点二:个体化血糖管理

CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

共识提到:由于药代动力学存在差异,部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5.0mmol/L。个体化选药原则见图2。

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图2 根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药

更新要点三:口服降糖药物选择

常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物,达格列净、卡格列净和恩格列净。根据不同的临床分期,口服降糖药的使用情况也不相同,如何选择见图3。其中绿色为可以使用,不需要调整剂量,黄色为需要减量使用,红色为禁止使用,灰色为证据有限,谨慎使用。

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                                          注:CKD(慢性肾脏病);eGFR(估算肾小球滤过率);ERBP(欧洲肾脏最佳临床实践)

图3 口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图

更新要点四:具有肾脏保护作用的降糖药

该共识总结了各类口服降糖药的作用特点,以及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐。其中SGLT-2抑制剂具有肾脏保护作用,纳入中国人群的大型随机对照临床试验(RCT)显示达格列净可减少糖尿病肾衰发生或减少CKD死亡。恩格列净或卡格列净可使心血管高

危的2型糖尿病患者肾脏事件风险显著下降。卡格列净100-300mg每日用于eGFR≥30ml/min·1.73m^2的糖尿病患者可显著提高eGFR,降低UACR水平并减少肾脏事件风险。因此,SGLT-2抑制剂能延缓肾衰发生或CKD死亡,且这种作用与血糖无关。而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂(沙格列汀、利格列汀)和磺脲类的格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

更新要点五:基于不同肾功能分期的口服降糖药物治疗路径

对于CKD的糖尿病患者根据其eGFR水平来选择降糖药物,不同的分期其糖化血糖蛋白控制目标也不一样,比如1-3a期HbA1c水平应该在7%以下;无危险因素,病程<10年,3b-5期HbA1c水平应该在7.5%以下;无危险因素,病程≥10年,3b-5期HbA1c水平应该在8%以下;合并危险因素,3b-5期HbA1c水平应该在8.5%以下。根据不同的肾功能分期有不同的治疗路径。

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图4 基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径

参考资料:

中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2019,6(35):447-454.

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