|
前言 浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。 病例简介 患者女，53岁，因“腰背部疼痛数年，大小便控制不良1年余”入院。 患者数年前无明显诱因下出现腰背部阵发性疼痛不适，改变体位、运动后易发，休息后缓解，行艾灸等保守治疗后症状稍有 缓解。1年余前开始出现大小便控制不良，小便几分钟内解三四次，大便有时一周不解一次，有时一天数次。数月余前患者症状再发，且较前加重，频率较前增加，伴周围肌肉酸胀感，至当地医院就诊，MRI检查示L5/S1椎管内占位，来浙江大学医学院附属第二医院就诊。 诊疗经过 入院查体：脊椎无畸形，下腰椎旁双侧压痛，叩击痛不明显，四肢肌力V级，肌张力未见明显增减，双侧直腿抬高试验及加强（-），双侧病理反射未引出。 进一步腰椎MRI增强检查，示腰5/骶1水平椎管内见不规则形稍长T1长T2信号影，增强后明显强化（图1）。 图1. MRI检查示[腰5/骶1]椎管内硬膜外良性肿瘤，血管瘤考虑（放射科报告）。 科室术前讨论，诊断考虑腰骶硬膜外血管脂肪瘤，局部占位效应明显，压迫腰骶神经，与患者症状相符，手术指征明确。考虑肿瘤位于膜外，边界清晰、血供可控，可考虑行全内镜下后路经椎板间隙腰5骶1硬膜外肿瘤切除术。 手术过程及要点 1. 手术体位：俯卧折刀位，尽可能展开椎板间隙，利用自然间隙，有利于镜下肿瘤显露。 2. 准确定位：取腰5骶1椎板间隙体表棘突定位右侧中线旁开0.5cm，切一长约0.8cm小切口，置入铅笔状套筒导芯，垂直向下刺入抵达腰椎椎板层面后，C臂机定位确认腰5骶1椎板间隙无误，置入内镜鞘，C臂机再次定位无误后，拔出导芯置入内镜。 3. 镜下操作，术中所见（图2）：确认椎板间隙后，咬除黄韧带进入椎管管腔，即见肿瘤呈黄色脂肪、红色新生血管相间混杂，桑葚状，与硬膜及神经根分界清晰，且无明显黏连。对少许供应血管应用镜下双极射频刀头预止血后，以抓钳、剥离子等工具分离后逐块切除。 4. 止血缝合：予抓钳分块切除肿瘤至全切后，清晰显示硬膜结构，硬膜无破损。下双极射频探头沿上下极探查、止血妥善、未见明显肿瘤残留后，撤出内镜、拔除套筒，可吸收线一针皮内缝合皮肤。 图2. A：进入椎板间隙即可见肿瘤；B：充分暴露后，适当电凝烧灼肿瘤表面，预防出血；C：内镜下可见受压神经根；D：预止血后抓钳抓取肿瘤，分块取出；E：探查椎管，确认无肿瘤残余，神经根和硬膜囊减压充分；F：肿瘤标本。 术后患者症状缓解，复查MRI未见肿瘤残余。VRT重建，可见椎板与术前无异。术后3天出院，伤口愈合良好（图3）。术后半年随访大小便功能正常。 图3. A：复查MRI未见肿瘤残余。B：VRT重建对比，可见椎板与术前无异；C：手术切口。 病理结果 镜下所见：HE染色可见肿瘤主要由丰富的脂肪细胞、薄壁血管组织和纤维组织组成, 血管排列不紧密，包括各类型血管组织，其中充满纤维和脂肪组织。病理诊断：L5/S1椎管内硬膜外血管脂肪瘤。 讨论 椎管内硬膜外血管脂肪瘤是由成熟的脂肪细胞和增生的血管组成的良性肿瘤，其发生率占椎管内肿瘤的 0.4%~1.2%，占椎管内硬膜外肿瘤的2%~3%[1]。多表现为慢性进展的感觉和运动障碍，如能早期发现，手术治疗后效果良好。一旦肿瘤出血，症状会进展迅速。然而早期症状不明显，往往容易被患者忽视。随病情发展逐渐出现肢体的感觉和运动障碍，后期可有小便功能障碍，因此病程往往较长[2,3,5]。 MRI是血管脂肪瘤的有效检查方法，血管脂肪瘤因富含脂肪组织和增生的血管组织，在T1WI上形成高低信号的混杂影，增强后有明显强化。在T2WI 上多数为高信号影，压脂序列呈低信号，由于血管成分的比例和成分不同，压脂增强序列表现信号不典型[6-8]。硬膜外血管脂肪瘤常需与硬膜外的海绵状血管瘤鉴别。两者MRI的主要区分点在于，血管脂肪瘤抑脂序列信号减低、增强一般呈不均质的强化，不伴椎体及椎板棘突附件的血管侵犯；而硬膜外海绵状血管瘤，多呈均匀同质性强化，常有椎体及椎板棘突附件的血管侵犯[9,10]。 血管脂肪瘤生长缓慢，极少恶变，治疗首选手术切除。传统手术多选择后路正中入路椎板切开术[3-5,11]，打开椎板后充分暴露肿瘤后可清晰辨认肿瘤与硬膜囊、神经根的相对关系，血管脂肪瘤通常质软，无包膜，边界尚清楚，和硬脊膜和神经根粘连不紧密。术中整块切除肿瘤，确认减压充分。陈实等报道了7例椎管内硬膜外血管脂肪瘤行全椎板切开术治疗，术中出血100-300ml。术中均完成全切，术后症状改善明显改善[5]。本例患者肿瘤位于椎管内硬膜外，术前增强磁共振上表现为不规则形稍长T1长T2信号影，术前预计肿瘤血管化程度不高，肿瘤位于硬膜囊背侧，直径在2cm左右，与神经根和硬膜囊边界清楚，预计粘连不明显，因此决定选择内镜手术。术中所见证实为血管脂肪瘤，肿瘤呈桑葚状黄红相间，富含新生的细小血管团，在内镜水压下血供可控，整体大小约2.0*1.5*2.5cm，腰骶神经根穿行其中，适当电凝止血、分离保护神经根后分块抓取切除。 经皮脊柱内镜术式较之传统手术，充分利用人体自然的椎板间隙，将微创做到了极致。本例患者皮肤伤口仅8mm，术中不需磨除任何骨质，对脊柱稳定性几乎不产生影响，而在内镜放大下30°视角的可视化环境，解剖结构表现清晰、视野开阔，可清晰辨认肿瘤和其他正常组织之间的关系。在持续的水压冲洗灌注下操作，能有效减少术中静脉性出血并降低感染率。因内镜操作腔道狭小，肿瘤常需分块切除，但内镜下即便少量的动脉性出血也将严重影响术野清晰，因此需十分重视对出血的控制。肿瘤切除中对判明的供应血管需提前进行预止血。镜下控制出血的手段包括：①暂时性的封堵冲洗液流出口以提升水压，以助判明出血点；②沿出血方向填压少量的明胶海绵以助止血或判明出血点；③暂停手术，停止冲洗液，观察等候3-5分钟待局部血栓形成止血，稍事休息后再继续手术。内镜术后康复速度快，住院时间短，降低总费用。同时能保持局部良好的解剖，二次开放手术仍有机会[3,4]。 外科手术微创化是医学发展的必然趋势。脊柱脊髓疾病手术涉及神经功能保护及术后脊柱稳定，基本理念是在保护神经功能、全切肿瘤的前提下，尽可能减小创伤、维持脊柱稳定[12,13]。近十年来经皮脊柱内镜技术发展迅速, 国内外学者不断的尝试新的入路方式、设计新的手术器械,与各种新的辅助技术的结合[3,4]，其适应范围也在不断的拓宽，相信在不久的将来，内镜手术治疗脊柱脊髓疾病将进入黄金时代[14,15]。 参考文献 [1] Foumey DR, Tong KA, Macaulay RJ, et al. Spinal angiolipoma[J]. J Natl Med Assoc, 2001, 28(1): 82-88. [2] Labram EK, El-Shunnar K, Hilton DA, et al. Revisited: spinal angiolipoma, three additional cases[J]. Br J Neurosurg, 1999, 13(1): 25-29. [3] Ying G Y , Yao Y , Shen F , et al. Percutaneous Endoscopic Removal of a Lumbar Epidural Angiolipoma via Interlaminar Approach: A Technical Report[J]. World Neurosurgery, 2017, 99:59-62. [4] Ying G Y , Yao Y , Shen F , et al. Percutaneous Endoscopic Removal of Cervical Foraminal Schwannoma via Interlaminar Approach: A Case Report[J]. Operative Neurosurgery, 2017. [5]陈实,刘盛泽,林健,丁锡平.椎管内硬膜外血管脂肪瘤的诊断与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(04):380-382. [6] Provenzale JM, McLendon RE. Spinal angiolipomas: MR features[J]. AJNR Am J Neuro radiol, 1996, 17(4): 713-719. [7]江婷, 孟晓春, 朱康顺, 等.椎管内硬膜外血管脂肪瘤的MRI诊断[J].中华神经医学杂志, 2009, 8 (5) :516-518.(6) :739-744. [8]易自生,刘一平,谢京.原发性椎管内硬膜外占位性病变的MRI表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(05):570-572. [9]沈健,毛新峰,黄小燕,何剑,吴晓,顾晓丽.椎管内硬膜外海绵状血管瘤的MRI特征分析[J].医学影像学杂志,2014,24(07):1123-1126. [10]刘珍银, 汪文胜, 吕晓飞, 等.椎管内脊髓外海绵状血管瘤的MRI诊断[J].放射学实践, 2012, 27 (4) :374-377. [11] Guzey FK, Bas NS, Ozkan N, et al. Lumbar extradural infiltrating angiolipoma: a case report and review of 17 previously reported eases with infiltrating spinal angiolipomas[J]. Spine, 2007, 7 [12] Konya D, Ozgen S, Kurtkaya 0, et al. Lumbar spinal angiolipoma: case report and review of the literature[J]. Eur Spine J, 2006, l5 (6) :1025-1028. [13] Kim KH, Song SW, Lee SE, et al. Spinal epidural arteriovenous hemangioma mimicking lumbar disc herniation[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2012, 52 (4) :407-409. [14] Saracen A, Kotwica Z. Thoracic spinal epidural cavernous haemangioma with an acute onset: case report and the review of the literature[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115 (6) :799-801. [15] Khalatbari MR, Abbassioun K, Amirjmshidi A. Solitary spinal epidural cavernous angioma: report of nine surgically treated cases and review of the literature[J]. Eur Spine J, 2013, 22 (3) :542-547. （本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科硕士研究生胡鑫奔整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审） |
|
|
