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作 者：蔡鸿敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 骶髂螺钉经皮置入手术作为创伤骨科医师手中的一把“利器”（图1），它的出现将骨盆后环损伤的治疗引入微创时代。 作为一名骨盆髋臼损伤微创诊疗的资深迷弟，下面由我来向大家粗略地讲述一下骶髂螺钉置入技术的历史及代表人物，看过这篇文章的你，一定会对手中的这把“利器”有更新和更深入的认识！  图1. 骶髂螺钉置入技术固定骨盆后环损伤 1980年以前，骨盆后环损伤的治疗处于一个在黑暗中努力摸索的年代，充满了机遇和挑战。开放入路结合纷繁复杂的固定方式是那个时代的特色，然而并没有带来令人欣喜的效果（图2）。  图2. 上世纪80年代以前骨盆后环损伤的各种固定形式 正所谓“乱世出英雄”，骶髂螺钉置入技术领域真是“英雄辈出”！第一个站出来做出改变的人是Emile Letournel（图3）。他化繁为简，将繁杂的骨盆后环固定形式简化成骶髂螺钉（这一点，我没有直接证据，但后面有强有力的间接证据证明Emile Letournel是骶髂螺钉史上第一人！），但仍借助于俯卧位开放入路。  图3. 骶髂螺钉置入技术的创始人——Emile Letournel先生 Emile Letournel的学生——Joel Matta（图4）出于对髋臼骨折诊疗的浓厚兴趣，于1981年前往巴黎跟随Emile Letournel深造。在后来的一次对Emile Letournel纪念性的采访中，Joel Matta透露Emile Letournel曾给他口口相传了骶髂螺钉的开放置入技术。1989年，Joel Matta在世界范围内首先将此技术的应用情况发表到Clin Orthop上（图4）。他于1996年又发表了一篇类似文章（图4）。  图4. 骶髂螺钉置入技术的传播者——Joel M. Matta 尽管Joel Matta声称是他首先发表试图闭合置入骶髂螺钉固定骨盆后环的技术，但他文章中所讲述的却是彻底的俯卧位开放置入技术（图5）。 文中对置入技术的描述仅寥寥数语（蓝色阴影部分）（图6）。直译为：俯卧位，切开复位，骶1椎体内置入两枚6.5mm短螺纹空心钉固定骶髂关节，透视骨盆正位及出入口位片确定螺钉位置，螺钉在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之间，入口位像上在骶椎前缘和椎管之间。 表述十分笼统，现在看来也相当地缺乏精准性和安全性。后面很大的篇幅都在强调器械和手感（震荡钻的活塞运动 感知钻头钻透3而非4层皮质）对确定螺钉安全置入的重要性（就是红线标注的内容），（图6）。  图5. Joel Matta首发置钉技术文章中的开放复位技术及固定效果图  图6. Joel Matta首发置钉技术文章中对置钉方法的描述，着重强调操作手感 和Joel Matta几乎同期发表骶髂螺钉置入技术的还有Marvin Tile（图7）。也是俯卧位，开放置入，过程和上面讲的如出一辙。 目前还没有找到他和Emile Letournel及Joel Matta之间有无关联的资料。但是，在Marvin Tile的这篇奠定他在骨盆损伤诊疗领域大师地位的文章中竟然没有展开讲述骶髂螺钉的置入过程（图7、图8）。我们仅能从他的第三版《骨盆与髋臼骨折》这本书里找到一些证据（图9）。  图7. 骶髂螺钉置入技术的传播者——Marvin Tile  图8. 奠定Marvin Tile在骨盆创伤诊疗领域大师地位的文章中的图文，未阐述置钉步骤  图9. Marvin Tile主编的第三版《骨盆与髋臼骨折》（邱贵兴主译）对骶髂螺钉置入的描述 个人认为，真正奠定当今骶髂螺钉经皮置入技术的人是Milton Lee (Chip) Routt Jr（图10）。他在1993年将原有的俯卧位开放置入技术“颠覆性地”转变为仰卧位经皮置入技术，“神来之笔式地”引入了“标准骶骨侧位像”，结合骨盆出入口位像，详尽地讲解了置入步骤，真正开启了骨盆后环损伤的微创治疗时代（图11）。  图10. 当今骶髂螺钉经皮置入技术的集大成者——Milton Lee (Chip) Routt Jr.  图11. Routt颠覆性置钉技术文章中的图片 第一个吃螃蟹的人总会有双重体验，Routt确实也有惨痛的失败病例，螺钉的“in-out-in”导致血管神经损伤。文章也对这种挫败的原因进行了浅析，真是难能可贵！（图12） 图12. Routt颠覆性置钉技术文章中骶髂螺钉的“in-out-in”及探究 这个时候，我们不得不讲一下Joel Matta和Milton Lee Routt之间的一件趣事。我做了一个简单的回顾，未必准确，大家权作参考： Matta比Routt早入行10来年，所以Matta算是当时该领域的“学霸”或者“权威”，Routt是个刚入职不久的“菜鸟”。 结果，在得知Routt发表了那篇“颠覆性”的文章后，Matta公开致信JOT杂志编辑部，表达了一个业界“权威”对一个“新面孔”的“忠告”，内容大致是： 众所周知，我们首先发表的这项技术；我很高兴你们进一步验证了它的安全性及有效性，但是，我对你们这种完全依赖透视而不假借操作手感来评判骶髂螺钉位置的做法表示担忧；正如我们所提倡的，操作手感可以很大程度上帮助我们确定螺钉完全位于骨内；另外，你们的仰卧位置钉技术存在安全阴患，一是难以调整导针由尾端背外侧向头端腹内侧的指向，二是空心工具系统缺失手感，最终导致容易出现螺钉的“in-out-in”。（图13） 图13. Matta“忠告”Routt的公开信全文 这是公开信的全文，有兴趣的话大家可以阅读一下。 说实在的，Matta跟Routt进行私人交流会更合适些，更能表现出他对新一代医生成长的关切和教诲，而不会显现丝毫武断的权威甚至成为技术进步道路上的顽固保守派。 接下来，我们看到Routt的眼光独具和坚毅顽强。Routt对上面发生的事情不以为意，继续在自己认为正确的事情上下苦功夫。为了解决螺钉“in-out-in”的问题，他做了客观的解剖学而非主管的手感的研究，学Emile Letournel研究髋臼解剖的方法，用钳线标记骶髂关节两侧相邻的骨质并研究标准骶骨侧位像上的表现，发现了众所周知的髂骨皮质密度线（iliac cortical density，ICD)。 从此，骶髂螺钉有了明确的头端腹侧界限，而完美解决了“in-out-in”的难题，使得仰卧位经皮微创置入骶髂螺钉的手术安全性有了质的提升。他于1996年将研究结果发表在JOT上（图14）。 此研究也开创性地提出了骶骨变异的概念，总结了骶骨变异的几个形态学特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎体位置高到几乎与髂骨翼平齐，骶髂关节不平整的“沟中舌”（tongue in groove）。 图14. Routt发现髂骨皮质密度线（ICD）的里程碑式的文章 2009年，Routt又进一步开创性地研究了骶神经根管的影像解剖，文章发表在JOT上。从此，骶髂螺钉有了明确的尾端背侧界限，置钉技术得以完善。从文章的图片上我们可以看到骶神经根管在骨盆出入口位上的髋人字石膏样外观以及在标准骶骨侧位像上的走形特征，但是我们也能看到该研究的不足，因为用的是灌注了造影剂的输液器针头的胶管，所以根本无法显示骶神经根管的真实形态（图15）。我们用现代影像技术及医学软件为大家呈现了骶神经根管的真实面貌（图16）。 图15. Routt对骶神经根管进行解剖学研究文章中的图片 图16. 我们应用现代影像技术结合医学软件展现了骶神经根管的真面目 到此，我们要讲一下Routt的完善的置钉步骤：标准骶骨侧位像确立骶髂螺钉导针进针点，骨盆出入口位像调整导针指向；导针尖在骨盆出入口位像上行进至骶神经根管外缘时停住，转透标准骶骨侧位像并确认其位于骶神经根管腹侧和骶骨翼斜坡背侧，然后再透视骨盆出入口位像引导导针入位；如置入横贯骶髂螺钉（transiliac-transsacral screw）时，导针尖行进至骶神经根管内缘时仍需转透标准骶骨侧位像重复上述确认程序（图17）。 图17. Routt的完善的骶1骶髂螺钉经皮置入技术图示 2010年，Routt对大家关心的变异型上骶段进行了影像解剖学研究，明确指出所有变异的上骶段都可置入骶髂螺钉，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大，我们可以置入骶2骶髂螺钉（图18）。 图18. Routt对变异性上骶段进行影像解剖学研究的文章 2011年，Routt叙述了横贯骶髂螺钉置入技术在骨盆后环损伤治疗中的应用（图19）。虽然Joel Matta比他早，但没他详尽。 图19. Routt详尽阐述横贯骶髂螺钉的经皮置入技术的文章 同年，Routt又发表了比较颠覆性的研究结果，告诉大家骨盆出入口位两像之间并非正交关系，为我们调整导针指向指点了迷津（图20）。 图20. Routt揭示骨盆出入口位两像之间非正交关系的文章 2012年，Routt系统地描述了变异型上骶段的影像学表现及其对置入骶髂螺钉的意义。总共有6种X线片（骶1椎体位置与髂嵴等高，骶1骶前孔大而不规则，骶1/2间有残存的椎间盘，骶骨翼残存乳突体，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡压迹）和1种CT表现【沟中舌（tongue in groove）】（图21）。 图21. Routt系统描述上骶段变异形态学表现的文章 2015年，Routt教我们如何用术前CT直接测算术中所需的骨盆出入口位透视角度，从而提高手术效率（图22）。 图22. Routt教我门提高手术效率和精准性的文章 2018年，Routt放了一个震撼了我们所有人的“大招”，他开始搞骶3骶髂螺钉啦！这是一个右侧骶骨翼压缩骨折合并左侧骶髂关节前间隙轻度张开的骨盆损伤病例，也就是所谓的“风吹”（wind-blow）损伤，分型诊断是Young-Burgess LC-III / OTA-61B3.2。 置入双侧各一枚骶1骶髂螺钉、一枚骶2骶髂螺钉和髋臼顶骨盆外固定架，我们都会觉得有过度手术之嫌了，他老人家居然还搞了一枚骶3骶髂螺钉进去。过分不过分！大家议论之余，也交给历史做公证的评判！希望这不是“技穷”的前兆！（图23）。 图23. Routt最新的“惊人”之作，有超越医学伦理的嫌疑 那么，骶髂螺钉置入技术发展的将来还会不会出现这样的英雄人物，谁会成为后来者呢？我们拭目以待！ 数风流人物，谁与争锋？ |
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