尿蛋白反复无常，竟是如此！

作者：中南大学湘雅二医院检验科 杨佳锦

案例经过

一天早交班时,夜班同事告诉我有个5岁小女孩尿标本镜检可见较多的颗粒管型,但是无论是干化学还是磺柳酸做出的蛋白都是阴性的。听完叙述后，我找到标本重新镜检和蛋白定性，发现两者确实不一致。

案例分析

虽然管型是以蛋白为基础形成的有形成分，理论上它的出现应该伴随尿蛋白的阳性。但在实际工作中却不乏两者不同时出现例子，对此现象也有相应的一些解释。

就本案例的这种管型较多但蛋白阴性的情况而言，其可能原因包括：

1、干化学只对白蛋白比较敏感，但这些管型是以球蛋白、血红蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白等非白蛋白成分为基质形成的。

2、管型的形成跟尿蛋白的出现有先后顺序，尿中检出管型不代表当时尿蛋白一定是升高的。

3、尿液稀释后使尿蛋白浓度有可能低于检测下限，而尿液在经过离心后，尿管型仍可以观察到。

4、尿白蛋白浓度正好在检测方法的可检出限附近，可能出现阴性。

5、干化学方法检验尿蛋白对pH值有一定的限制，pH<3时会造成假阴性。

说了这么多的理由，但具体到本案例究竟是哪种原因呢？

颗粒管型的增多提示有肾脏有实质性病变，如急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管硬化症、慢性肾盂肾炎等。尿常规隐血阴性可以排除肾小球肾炎，白细胞也在正常范围内也能排除肾盂肾炎。难道是肾病综合征或肾小管病变？还有为何尿糖和酮体都这么高？算了还是别瞎想了，先看看其它结果吧。

查看患儿生化结果，发现肾功能是正常的，但是她的血糖和酮体非常高，而阴离子间隙极低，应该是糖尿病酮症酸中毒。血气分析结果也提示严重的酸中毒，动脉血pH：7.223。

看到这样的结果，我心里对可能的原因有了一个初步判断。首先，严重酸中毒会导致尿pH明显降低，但是我们所使用的尿干化学试纸的pH检测下限是5.0，实际尿液pH可能更低。而显著降低的pH会对干化学和磺柳酸法尿蛋白的定性结果产生负向干扰。其次，患儿血糖明显增高，会导致渗透性利尿使得尿液稀释，使尿蛋白的浓度降低。综上所述，该尿蛋白定性结果并不一定能反映真实的情况。

于是我将该随机尿标本进行了尿蛋白定量和尿肌酐检测，结果显示尿蛋白为228.9mg/L及尿蛋白/尿肌酐为1076.9mg/g。根据蛋白尿的定义（尿蛋白＞100mg/L或尿蛋白/尿肌酐＞200mg/g），证实了该患儿的确有蛋白尿。

当天患儿经过急诊治疗后收入住院，再次送检尿常规，结果如下。可见尿pH有所升高，尿蛋白定性1+，与之前蛋白定量结果相符。

正当我觉得一切都已经明了的时候，奇怪的事情又发生了。理论上随着治疗的进行，酸中毒被纠正后这样的结果应该保持才对，但之后多次尿常规中蛋白定性均是阴性。

那到底是什么原因呢？正当我苦思不得其解之时，却突然在内科学中找到了答案，其中关于糖尿病酮症酸中毒的实验室表现有这样的描述。

不得不感慨教科书真是浓缩的精华，哪怕是一句不起眼的话都是临床实践总结而来。

总结

干化学和有形成分分析是尿液检查不可或缺的组成部分，它们大部分情况都是可以相互印证的，但也有不一致的情况。面对这种情况，应围绕患者本身情况，利用书本上的知识原理进行合理的分析，还原真实的结果。

编辑：冉子星  审校：柒柒