对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗、随访疗效、评估预后的关键环节。早期肝纤维化的诊断尤为重要,有益于控制疾病的发展或促进逆转。
(一)临床表现:
肝纤维化患者的临床表现多为原发慢性肝病的临床表现,差异较大。常见的临床表现有:疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、睡眠障碍、舌质暗红或暗淡、舌下静脉曲张、脉弦细等。肝硬化患者还可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾脏肿大、舌有瘀斑等体征。部分患者可无明显症状与体征,或可表现为伴同于原发慢性肝病的其他临床表现。
(二)病理学、影像学和实验室检查:
由于肝纤维化的临床表现缺乏特异性,诊断主要依赖于病理学、影像学和实验室检查。迄今,肝活体组织病理学检查是不可替代的'金标准',但属于有创检查,并存在标本及读片者的误差等不足。近年来,影像学等物理学检查技术发展很快,具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和依从性好的特点,可以在一定程度上弥补组织病理学观察的不足,如将实验室检查的不同指标组合建立的各种诊断纤维化的血清学模型、瞬时弹性成像(transient elastography,TE)、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)等。如果能将多种检查方法组合应用,可望提高肝纤维化诊断的准确率。以下是我国目前临床常用的诊断方法。
1.肝组织病理学检查:
肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度、以及判定药物疗效的重要依据。肝活组织检查的基本要求包括:用粗针穿刺(最好用16G),标本长度最好1.5 cm以上或镜下包括10个以上汇管区,如果标本长度< 1 cm,难以作出明确病理学诊断。肝活组织检查标本应做连续切片,常规做苏木精-伊红、Masson三色染色和/或网状纤维染色。肝脏炎症坏死分级和纤维化程度分期,推荐采用国际上常用的Metavir[15]评分系统(表2、表3)。也可参照Knodell[16]、Ishak[17]、Scheuer[18]、Chevallier[19]等评分系统了解肝脏纤维化程度。
一部分肝硬化可以逆转的观点已被临床和组织病理学观察所证实。为了更准确地评估治疗过程中肝硬化病理的动态变化,肝硬化病理分期的进一步细化十分必要[20]。Laennec评分系统根据纤维间隔的宽窄及结节大小,将肝硬化进一步细分为4a(轻度:细小纤维间隔,最多有1个宽大纤维间隔)、4b(中度:至少有2个宽大纤维间隔)及4c(重度:至少有1个显著宽大纤维间隔或多个小结节),该评分系统与肝硬化的临床分期及肝静脉压力梯度具有良好相关性[21],可以预测肝硬化相关终点事件的发生[22]。建议临床参考应用。
2.TE:
TE是近年发展起来的肝纤维化无创诊断技术。TE的原理是通过超声波测量剪切波在肝组织中的传播速度来推算其硬度。剪切波是低频声波,在组织中的传播速度为1~10 m/s,组织硬度越高,传播速度越快,传播速度可衡量组织的硬度。超声波为高频声波,在组织中的传播速度为1 500 m/s以上,超声波可以捕捉剪切波的传播过程,计算剪切波的传播速度,剪切波速度可转化计算成肝脏硬度值(liverstiffness measurement,LSM),以kPa为单位,从而判断肝纤维化程度,具有无创、无痛、快速、安全、易学、操作简便、重复性好、客观定量的特点。
目前临床常用的TE仪器包括FibroScan(FS)和FibroTouch(FT),多项研究结果显示二者在评估肝纤维化程度效能上相关性良好,FT因其具备超声引导定位功能检测成功率较高,且采用动态宽频探头,无需为适应不同体型更换探头[23,24]。
TE在判断病情、决定治疗、随访疗效、评估预后等方面有重要作用[25,26,27,28]。2015年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会'无创伤检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南'指出:TE可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法,患者应定期行血清学标志物或TE检测用于肝纤维化进展的预后评估。脂肪性肝病患者可以借鉴[25]。但是,TE所测的LSM值会受多种因素影响,如肝脏炎症损伤(丙氨酸氨基转移酶升高)、肝内外胆汁淤积(总胆红素升高)、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性、脂肪变性、进食以及占位性病变引起的肝包膜张力增高等[25,29],对检测结果均会有影响。中重度脂肪肝可能导致LSM值虚高[30]。另外TE对于纤维化分期评价的准确性尚显不足,各期LSM临界值也有一定重叠。临床医生须熟悉TE检测的优缺点,最大限度地发挥其优势,避免其不足。
3.MRE:
MRE用来诊断肝纤维化的界值为2.93 kPa,预测的敏感度为98%、特异度为99%。MRE可完整评估肝脏实质的病变,且不受肥胖、腹水的影响。MRE对纤维化分期(F2~F4)的受试者工作特征曲线下面积接近1,显著优于TE和声频辐射加压脉冲影像技术。缺点:其他原因如炎症、脂肪变、血管充血、胆汁淤积、门静脉高压等亦可导致肝脏硬度增加.从而使MRE评估纤维化受到干扰。此外,检查费用昂贵、设备要求高等限制性因素使MRE的普及程度不及TE[31,32,33]。
4.影像学检查:
腹部超声检查:操作简便、直观、无创性和价廉,腹部超声检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。常用的B型超声是根据肝脏大小、边缘钝度、肝实质的粗糙程度、表面结节、肝动脉周围淋巴结大小、门静脉血流速度、脾脏大小等评估肝纤维化的程度,但超声检查诊断肝纤维化的特异度和敏感度差异较大,也容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的影响。肝纤维化指数(FIB-4 =(年龄×AST)÷(PLT×丙氨酸氨基转移酶的平方根)是一个用于区分肝硬化与慢性肝炎的新的指数,公式中PVPV为门静脉峰值流速,HARI为肝动脉阻力指数。肝硬化患者的FI要高于慢性肝炎患者,3.6的临界值被认为是鉴别慢性肝炎与肝硬化的最佳值,准确率为96%。根据多普勒参数计算的FI是有前景的,尚需要对其进行验证[34]。
5.血清无创伤诊断模型:
近年来,以肝组织学纤维化分期为基础,综合临床相关资料建立非创诊断模型已有较多的探索和报道,估计有30种左右血清无创伤诊断模型,但大多临床运用有一定的局限性,其特异度和敏感度均有较大差异,可参照进行验证性应用以积累更多的临床证据。目前常用的有:(1)天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)评分:APRI评分可用于肝硬化的评估。成人APRI评分> 2分,预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为[(AST/正常值上限)×100/PLT(109/L)][35]。(2)FIB-4指数:基于丙氨酸氨基转移酶、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期(FI = HARI/PVPV×100)[36]。(3)FibroTest模型,是由法国学者建立,基于α2巨球蛋白、结合珠蛋白、γ-谷氨酰转移酶、总胆红素和载脂蛋白A指标,并结合年龄和性别进行运算[37]。
评估血清无创伤诊断模型时需注意:①对轻度或重度进展性肝纤维化有其一定的预测价值;对于F2/F3的判别较差,大约45%~65%的受试者处于模型设置的两个界值之间的不确定值范围,难以判别中度肝纤维化分期。②存在假阳性和假阴性:标本错误,观察者差异;患者的年龄、炎症活动、溶血、胆汁淤积、脂肪肝、药物影响、体质量指数改变、饮食因素、肾功能衰竭及实验室检测的偏差等。③病因差异对标记组合的影响。
6.血清学标志物:
常用的肝纤维化血清学标志物主要有:透明质酸、Ⅲ型前胶原及Ⅲ型前胶原肽或氨基端肽、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白,国内临床应用广泛。这些标志物均为ECM或其代谢产物,主要由HSC产生﹐代表不同的ECM代谢方面,如Ⅲ型前胶原肽或氨基端肽与Ⅲ型前胶原倾向于反映胶原代谢的情况、透明质酸反映肝纤维化活动及肝损伤、Ⅳ型胶原反映基底膜的形成与破坏增加、而层黏连蛋白则反映基底膜转化,与门静脉高压有一定关系[38]。血清学标志物的检测结果只能提示ECM代谢的异常,不能表示已沉积的肝纤维化程度,特异性受到肝细胞坏死及炎症影响,同时在一些内科疾病,也可以出现纤维指标的升高,容易混淆判断。因此血清纤维化4项指标不是诊断肝纤维化程度的特异性指标[39]。这些标志物在肝炎不同的发展时期有不同的变化,其动态观察的临床意义远远大于单次的检测结果[40]。
理想的肝纤维化血清学标志物应具备以下条件:(1)对肝脏特异度高;(2)不受肝、肾和网状内皮细胞廓清的影响;(3)能反映ECM合成和降解的动力学平衡;(4)有助于诊断临床显著性肝纤维化并监视其进程和治疗反应;(5)易测定并具有良好的重复性。
7.其他:
基于超声技术的实时剪切波弹性成像又称二维剪切波弹性成像。操作者依照肝实质硬度图的颜色及定量数据(以kPa为单位),可直观、快速判断患者肝脏是否发生肝纤维化(≥F2期),并有望用于辅助临床评估抗病毒及抗纤维化治疗的疗效[25,41]。
声辐射力脉冲成像技术:成像技术不同于其他弹性技术,它不需要通过外部加压就能够评价深部组织弹性信息,其测量值为VTQ(virtual touch quantification,以m/s为单位)弥补了常规超声成像方法的不足,且与肝活组织检查的组织病理结果有较好的相关性。它还应用于评价脾脏、胰腺等组织弹性[42,43]。
(三)诊断要点
1.慢性肝病病史:
有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎,寄生虫感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝豆状核变性、药物性或中毒性肝病、胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史。病原学诊断参考中华医学会肝病学分会与感染病学分会制定的相关标准[44,45,46,47,48,49]。
2.临床表现:
临床症状无特异性,可无症状或体征。除原发疾病临床表现外可有疲倦乏力、食欲不振、肝区不适或胀或痛、大便异常、舌质暗红或暗淡、舌下静脉曲张、脉弦细等。肝硬化患者还可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾脏肿大、舌有瘀斑等体征。
3.肝组织病理学检查:
肝组织切片作苏木精-伊红染色、Masson三色染色、天狼猩红染色和/或网状纤维染色,光镜下可观察到纤维组织不同程度的增生(F1~F4)。对于明确F4的患者,应结合临床,作胃镜检查,明确有无食管胃静脉曲张。
4.TE检查:
参考我国《瞬时弹性成像技术(TE)临床应用专家共识(2015年)》的建议[29],对于HBV感染者,通常在丙氨酸氨基转移酶及总胆红素均正常的情况下,LSM 7~8.5 kPa可以确定为显著肝纤维化(F2)、排除及确诊肝硬化的临界值为11~14 kPa。对于HCV感染者,显著肝纤维化(≥F2)的LSM临界值定为7~8.5 kPa,肝硬化(F4)的LSM临界值为11~14 kPa;对于非酒精性脂肪性肝病,LSM≥9.8 kPa则考虑为进展性肝纤维化;对于酒精性肝病,LSM≥8.0 kPa诊断为进展性肝纤维化(F3),LSM≥12.5 kPa则诊断为肝硬化(F4);对于胆汁淤积性肝病,肝纤维化分别为≥F1、≥F2、≥F3及F4者,参考的LSM临界值分别为7.1~7.3 kPa、8.8 kPa、9.8~10.7 kPa及16.9~17.3 kPa。
5.影像学检查:
腹部B型超声检查发现肝包膜粗糙,回声增密、增粗、增强且分布不均匀或呈网络状,血管走向不清等,或见门静脉内径增宽、脾脏增厚等。应用超声实时剪切波弹性成像、声辐射力脉冲成像技术或MRE,可参照相应的技术标准。
6.实验室检查:
肝脏生物化学指标异常或正常。
7.无创伤诊断模型:
APRI、FIB-4、FibroTest等可异常升高,具体标准请参照相关文献。
8.诊断标准:
临床上慢性肝病史患者如经肝组织病理学检查确定纤维化程度在F2以上,即可确诊为肝纤维化;未行肝活组织检查的患者,可用无创伤诊断方法如血清无创伤诊断模型、TE检测LSM、MRE、超声实时剪切波弹性成像或声辐射力脉冲成像技术达到肝脏纤维化硬度值,可确诊为肝纤维化;如不具备以上检查条件,肝脏B型超声检查见肝包膜粗糙、回声增密增粗不均匀或呈网络状,血管显示欠清晰、门静脉内径增宽、脾脏增厚等;肝功能生物化学检查正常或长期不稳定;血清纤维化标志物值异常升高等,高度怀疑肝纤维化。
推荐意见1
识别和定量肝纤维化动态评估是判断病情、决定治疗、随访疗效、评估预后的关键环节,具有非常重要的临床意义。(A1)
推荐意见2
肝活体组织病理学检查是不可替代的'金标准',但属于有创检查、存在组织标本及读片者误差等缺陷,在评估时需注意。(A1)
推荐意见3
在资源有限的情况下,推荐使用APRI作为无创肝纤维化评估的首选检测;在有设备且经济条件允许的情况下,则推荐TE或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。TE比APRI和FIB-4两种血清学指标更准确。(A2)
推荐意见4
慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情评估是患者管理和治疗决定所必须的步骤,在疾病治疗前无创肝纤维化分期是重要环节。在疾病治疗期和随访期中,无创肝纤维化和肝硬化动态评估能够判断疾病进展情况,并间接评估治疗应答。达到抗病毒治疗标准的患者、正在接受治疗的患者和停药随访患者,应该在治疗和随访期间接受疾病的监测,监测的频率为每半年1次。(A1)
推荐意见5
非酒精性脂肪性肝病患者评估肝脏有无炎症、进展性纤维化,是决定治疗、判断预后的关键。应常规行肝纤维化检测,尤其是合并代谢综合征、2型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者;无创评估方法包括血清学标志物或TE可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法;非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清学标志物或TE检测用于肝纤维化进展的预后评估,但须考虑中、重度脂肪肝对LSM值虚高的影响。(A1)
推荐意见6
对于基线LSM较高或有共存疾病的患者,每半年复查TE可能有助于识别和治疗更具有侵袭性的疾病状态。如果LSM值随时间增加,可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后差。(A2)
推荐意见7
不推荐单用肝纤维化血清学标志物及腹部超声检查来评估肝纤维化程度。(A2)