|
科学的临床思维方式是高水平诊疗技术的基础，但到目前为止，不同的学者给出的临床思维定义不完全相同，有些学者从自身专业出发，阐述各自专科的诊断和治疗思维方式[1]，这种“各自谈自己专科的思维方式”有着极大的医疗风险，“十个专业会诊都说没有自己专业的问题，最后病人去世了”就是典型的例证。临床思维是我们各个学科共同的思维基础，不属于任何一个专科，深刻理解临床思维的性质和原则，并实际运用，才能保障医疗安全，下面就临床思维谈一点个人的见解。 每个临床医生都在谈临床思维，都认为自己有着良好的临床思维，但当我们问什么是临床思维时，却无法给出具体答案。实习时问过带教老师，大都是说“在病人床边产生的临床问题处理能力”，这一问答也是云山雾罩。甚至还有人回答“只可意会不可言传，是在临床中磨练的一种能力”，这就更让人觉得临床思维非常神秘。直到当了高年资主治医生，笔者也无法给出关于“临床思维”的确切描述，更不要说理解其内涵。参加学术会议的临床思维专场，病例分析所提到的临床思维更像是某种疾病资料收集和诊治经验总结，立足点大都在于发挥主观能动性去“想深、想细、想全”，少有系统的方向性，复制难度较大。通过查阅资料也没有发现关于“临床思维”统一的定义[1-3]。尽管如此，众多的学者在临床实践中不断总结，还是形成了大多数临床工作者认可的临床思维概念和内涵。例如，“对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动,以认识疾病的本质”；“临床思维是医生对病人进行调查的信息，采用‘合乎逻辑和程序’的方法，从一般到个体，建立诊断假设并进行鉴别诊断的思维过程”[1]，临床思维既是重要的诊断方法, 也适用于疾病的治疗[2]。由此可见,简单地说“临床思维”是医生将其掌握的疾病的一般规律用到判定病人个体的假设、推理的逻辑思维过程。理解临床思维的定义、性质和原则才能更充分地理解并运用临床思维,这直接影响着医生的临床决策能力。 临床医疗工作具有很大的不可预知性和不可确定性[3]，临床医学教育之父奥斯勒曾说：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术[4]。按照医学的特点和临床思维的定义，决定了临床思维是建立诊断假设并进行鉴别诊断的思维过程。每一个诊断都是一个假设，不论多么高明的医生，对病人的诊断，都不能武断下结论，必须有鉴别诊断的过程，否则就不是临床思维。 正确诊断是正确治疗的前提。过去急诊前辈提到的“先开枪、后瞄准”也是先瞄准病人的病理生理诊断，不是盲目开枪。例如，休克的紧急抢救，要先明确休克的原因，因为不同类型的休克处理原则不完全相同，如心源性休克和感染性休克的处理原则相差甚远。如果不能对病人进行病理生理的鉴别诊断，所谓“先开枪”就成了盲目行动，会造成很大的危害。休克这类紧急情况如此，日常的诊疗也是如此。 案例1：一位38岁的女性，阴道流血3个月，妇产科超声和CT检查后诊断“子宫肌瘤”，经过积极的术前准备，行手术治疗，切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌，不得已再次手术，继发腹腔感染、肠漏、脓毒症休克，抢救月余得以生存。 案例1就是术者忽略了临床思维的不确定性，忽略了必要的鉴别诊断，武断下结论“子宫肌瘤”并实施手术，造成了可怕的后果，这样的例子在基层医院更不在少数。回顾众多的医疗纠纷和令人啼笑皆非的低级失误，都是忽视了临床思维“不确定性”的基本性质。 临床思维的“不确定性”是由医学的本质确定的[3]。正如杰尔姆·格罗普曼所说，如果医学是一门像数学一样的精确科学，那么每个问题都会有一个正确的答案。但是医学是一门充满了未知的科学，没有疾病不需要鉴别诊断。深刻理解临床思维的“不确定性”，根据已经掌握的各种证据，进行“批判性思维”，不断地纠正自己的“判断”，实施严格的鉴别诊断流程，才是保障医疗安全的根本方法。 关于鉴别诊断流程，笔者经过多年的实践认为以症状学为导向的“流程化思维”（process thinking）是落实“批判性思维”的核心思维。以症状学为切入点的诊疗模式符合疾病诊断的临床实践，符合病人就诊的“真实世界”[5]。因为医生接触病人首先是从“发热、腹痛、昏迷”等症状开始的，以往临床课程学习是从疾病、病因、病理生理到临床表现，与临床实践的过程截然相反，医生要把“由病因－临床表现－诊断”的医学理论学习内容重新消化、总结，再反过来用到临床上，这种思维模式加上纷繁复杂的疾病种类，使得大多数年轻医生无从下手，老医生也感觉如履薄冰。“流程化思维”提炼症状所涵盖的病理生理特征，抓住关键问题和环节，结构化疏理有效措施并有步骤地实施，将复杂的问题简单化并流程化落实，减轻了医生的思维负担，消除了盲目的猜测，大大提高了诊治效率。 《现代汉语词典》中概然性的解释是“有可能但又不是必然发生”的性质，是指一件事情具有可能发生某种情况的概率。临床思维的概然性告诉我们，医生对病人疾病的诊断有些情况下是一种概率的推测。例如，气管切开的病人进行痰培养来判断是何种细菌感染，以便选择有效的抗生素治疗。即使3次痰培养为同一种细菌，其结果的准确率也只有96%，而不是100%，需要我们结合临床其他资料进一步综合判断。还有D-二聚体阴性用于肺栓塞的排除，其准确率是99%，也不是100%。笔者就遇到过2例D-二聚体阴性的肺栓塞病人，当时如果不是根据临床情况综合判断，就可能丧失进一步检查的机会而危及病人生命。 临床思维的概然性也是由医学的性质所决定的，更加深了我们对临床思维不确定性的理解。大千世界毕竟我们未知的范围远远大于我们已知的领域，作为研究人体的医学更是如此。同时，概然性并不等于随意性，也并不是否认它也有确定性，而是说在完成一个阶段的判断之后, 进一步的临床思维仍有不确定性[3]，临床医生要充分认识临床思维的概然性,自觉地克服主观主义，保持谦虚谨慎的态度，虚心听取别人意见，对于临床防止误诊误治，纠正武断、偏执等弊病有着重要的意义。 临床思维是医生把已知人群的一般规律运用到个体中去，由于人体的个体差异，临床表现在每一个病人身上都会有所不同，一般规律无论多么完善，都无法覆盖到每一个个体。疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中,因此在研究具体病人时,切不可完全照搬书本理论,犯教条主义错误[2]。 当前医学发展日新月异，各种检查技术推陈出新、层出不穷，这无疑提高了临床诊断水平，如何评价众多的检查结果，都需要临床医生来综合判断，这样才不会草率地根据一次阳性结果就肯定某病, 一次阴性结果就否定某病[2]。如各种化验“正常值”，只是覆盖95%的人群，而剩下的5%的正常值可能是一般规律的“异常值”，这一点对于临床分析十分重要，否则唯指标论会产生“指标病”。笔者在门诊曾遇到一位58岁的女性病人，血红蛋白90g/L，总胆红素和间接胆红素轻度高于正常值，诊断为“溶血性贫血”，没有其他任何症状，辗转全国多家知名医院血液科10余年，做过各种高端检查，也没有发现溶血的原因，诊断并没有因此纠正，病人心理压力很大，以至于多年来睡眠不佳、忧心忡忡。笔者通过问病史，了解到她的生活习惯、家庭、工作环境等没有任何异常，就告诉她没有病，属于“5%”正常人群的异常值，病人的心情如拨云见日，一下子开朗起来。 病人除了生物学的个体性之外，还包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化[5]，理解病人感受的个体差异，是临床思维的个体性的具体体现。即便是同类疾病，由于病人的脾气、性格、心理、家庭环境和社会环境等不同，病人的感受亦不同，诊断和治疗的结果也会有所不同。同样是心脏病，脾气暴躁的病人预后差是不争的事实。有一次和一位心脏病专家交流，她说：“脾气不好的心梗病人在脚上输液和在上肢输液病死率不同，在上肢输液的病人总要自己去厕所，就容易发生心脏意外，在脚上输液不能下地，休息好意外发生就少。”这种非生物学个体差异过去通常认为是临床经验，实质是临床思维的个体性。重视临床思维的个体性，审视并考虑到个体性差异，能够使各种先进诊治手段（包括药物、手术）收到更好的效果。正如著名医学家张孝骞[2]所说：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程。” 临床思维的“动态性”字面上容易理解，但内涵却十分丰富，它是指机体的稳定状态是相对的，变化状态则是绝对的[3]。病人的功能状态是时间的函数，我们观察到、收集到的病人信息可能是某个时间和空间的横断面，不是整体和全部。临床思维的动态性是人体和疾病本身的性质决定的，充分认识临床思维的这一特性，就要求我们密切观察病人，运用动态比较的方法去把握病人病情变化。如“休克”的诊断标准：收缩压小于90mmHg，是一个瞬间的状态。后来人们丰富了休克的标准，加上两个相对值（较基础血压下降大于30%或40mmHg）和三个窗口（神志、末梢循环、尿量），但仍然是一组数字，是休克当时的状态。其实休克在这之前已经发生，诊断的此时此刻还在进行性加重，北京协和医院刘大为教授对“休克”有过精辟论述：“休克是一个过程”，既概括了休克的“真实世界”[5]，又充分诠释了临床思维的动态性。因此，我们不能忽略暂时没有达到休克诊断标准的“潜在休克”，更不能忽视目前所谓的“轻度休克”，因为任何疾病都在动态演变，任何疾病的发展必然是一个过程。肺栓塞也是如此，在肺栓塞的早期，病人的D-二聚体可以阴性。临床上由于没有把握病人病情的“动态性”变化而出现的失误不在少数。 临床思维的“动态性”还表现在对“诊断不断验证”。临床思维的认识对象是活的病人, 是正在不断发展变化着的疾病，改变或增加诊断是临床实践的常态。在治疗阶段, 还要不断观察病人的种种反应, 随时调整治疗方案, 消除副作用, 增强疗效, 加速病人的痊愈和康复[5]，这些都是临床思维动态性的体现。 在临床思维的基本原则中，有我们熟知的“首先考虑常见病与多发病”、“一元论”、“先器质性后功能性”的原则以及人们一直呼吁并倡导的“先可治疾病后不可治疾病”原则和整体性原则，还有一条重要原则常常被忽视，那就是“病人安全第一”的原则，至少在临床实践中没有充分强调，较多的医疗差错均由此引发。 医学，特别是临床医学，说到底是做两件事，一是治病，二是救命[6]。其根本目的还是救人,即使治不好病，也以不伤害病人的生命为前提，这是临床思维的第一原则。临床实践中，这一条重要的原则没有被充分强调，更没有被充分运用到临床实践中，由此引发许多医疗差错。 案例2：一位青年男性体检发现肺小结节，被建议“肺小结节胸腔镜取病理手术”，实施手术后第二天，病人诉胸痛，管床医生认为“手术后没有不痛的”，第三天，病人仍然胸痛，医生和病人都没有在意，第三天下午病人出现面色苍白、呼吸浅快，检查发现发生了休克，于是紧急抢救，超声检查发现手术一侧血胸，胸腔血液凝固，需要开胸手术。 案例2中医生在遇到问题的时候没有首先除外危及生命的病症，进行致命性疾病的鉴别诊断，而是采取了“常见病和多发病”的原则。案例1中，38岁女性阴道流血而诊断“子宫肌瘤”也是如此，没有首先除外危及生命的子宫内膜癌，而是理所当然地根据超声和CT诊断“子宫肌瘤”。“病人安全第一”的原则，就是疾病诊断首先要除外危及生命的病症，然后才考虑常见病和多发病。概率论原则必须以“保障病人安全”为基础[7]，在全科医学中亦是如此。澳大利亚著名的全科医学教授John Murtagh已经把这一条放到了他的“安全的诊断策略”中，作为全科医生的思维模式。由此可见，临床思维也是我们常说的“降阶梯思维”[8]。降阶梯思维最早在急诊界由王佩燕教授提出，至今已经十多年了，是指将病人所患疾病按照一定的方法依次进行排除，先从危及生命的疾病到一般性疾病，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，从器质性病变到功能性病变。有学者认为，“时间、地点和人物这三个要素是确定病人初步诊疗方向的奠基石”[9] ,这是临床思维“常见病与多发病”原则的具体运用，但“概率论”思维、“常见病与多发病”原则必须以“降阶梯思维”为基础。 医学的复杂性决定了临床思维的不确定性，临床思维的不确定性决定了临床思维无时无刻不在艰难中选择，而这种选择又有明显的时效性，错过了时效，就会违反“病人安全第一”的原则。因此，“先可治疾病后不可治疾病”是临床思维中涉及病人安全的一个重要原则，特别是在急诊医学和各个外科体现得尤为突出，而这一原则常常被人忽视。 案例3：老年病人，男性，腹痛急诊就诊，体检腹软，化验无特殊，CT提示肠梗阻收入院，约8小时后，患者休克，呼吸困难、意识模糊，多学科会诊，外科会诊：腹痛、软，化验体检无特殊，诊断不全肠梗阻，无外科紧急干预情况；神经内科会诊：无定位体征，病理征阴性，不支持神经内科病变，建议头颅CT确认；呼吸科会诊：影像学提示肺炎与呼吸困难不匹配，不考虑呼吸科疾病，条件许可时建议肺CT肺动脉造影，除外肺栓塞。急诊医生无奈再请另一个外科会诊，听取了其他专家意见后，把休克原因锁定在腹腔病变，建议手术探查。术中发现肠系膜上动脉栓塞，切除大部分坏死小肠。 案例3中建议手术探查的专家在处理这个病例时运用了“病人安全第一”的原则，首先考虑除外可能威胁患者生命的疾病，同时，运用“先可治疾病后不可治疾病”的原则，果断采取手术探查，挽救了病人生命。 众所周知，人体是一个有机的整体，局部的全身病变可以影响到全身，全身的疾病不仅可以影响到局部，有时还可能仅从局部表现出来。西医是以解剖学为基础的，注重精确的器官定位，但有时局部的病变器官未必有明显的临床表现，需要从整体来发现线索；即使局部表现十分明显，也可能只是全身疾病在局部的表现。因此，坚持从人体普遍联系的观点出发，处理好局部和整体性的关系，从整体中解释局部变化，从局部预见到整体，是临床思维整体性原则的具体运用。全身影响局部的例子很多，眼病真正由眼部的组织结构或功能异常引起的只占15%，85%是由全身因素引起的；心律失常也是这样，其真正由心脏引起也只有15%，85%是由全身异常所致[6]。案例3中肠梗阻最后诊断“肠系膜上动脉栓塞”的老年休克患者就是如此，是局部影响到整体，从局部看都没有大的问题，但病人休克的整体告诉我们一定出了大的问题。如果会诊医师都抓住“休克”这一整体病变，本着首先除外本专业威胁生命的病症这个主线，或许病人的诊断会更早明确。 医学的不确定性和临床思维的不确定性，加上病人个体千变万化的差异性，要求我们不仅把症状与疾病看作一个整体来考虑，还要把疾病与病人、病人与周围环境看作一个统一的整体，考虑人与自然的关系。人体的生理、病理活动，这些因素都和疾病的发生变化息息相关，有时可能是主要因素[6]。 医学远比科学复杂，医学的复杂性决定了临床思维的性质和原则，面对远比科学复杂的医学，思维显得十分重要，可以这样理解，没有良好的思维支持，在医学的大道上几乎寸步难行[10]。 临床医学不仅要研究疾病，而且要研究疾病的载体，即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人。充分认识临床思维的性质和原则，对待病人才能因人而异、因时而异、因地而异。正像特鲁多医生所说的那样：“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”[6]，自觉地把医学人文融入到临床思维中。保障病人安全是医学人文的基本要求，丰富发展临床思维的理论和实践，或是医学人文融入临床的切入点。 临床思维不是某一个专科、学科的思维方式，它是“内、外、妇、儿”所有临床工作者的思维方式。临床专业种类越来越多，特点性质不同，但治病救人的目标是相同的。对象相同、目标相同，只是手段不同。因此，所有的专科应该也必须有一个共同的思维模式，临床思维是所有专业共同具有的思维。我们经常因为某一个临床问题，特别是病人比较危重的时候，总是产生很多不同的意见，被怀疑推诿的情况时有发生，由此造成诸多的医疗风险，甚至是低级的错误。多学科协作产生强大良好的临床效果，真正的多学科协作要求我们具有共同的思维，“首先除外自己专科可能威胁生命的病症”，而不是“目前没有我们的问题”，或者“我们的问题暂时不需要处理”，众多我们的问题“暂时不需要处理”综合起来，最终可能会把病人推向死亡。现实版“十个专业会诊都说没有自己专业的问题，最后病人去世了”的例子不在少数，这种“各自谈自己专科的思维方式”有着极大的医疗风险。 医学知识的最终目的是实现临床应用，正确的临床思维就是要抓住临床现象的本质，掌控发展趋势。深刻理解临床思维的性质和原则，可以让所有临床医生都有一个共同的思维原则，避免各个专科碎片化的思维模式，让所有医生配合得更好，达成共识更容易；抓住“病人安全第一”的原则，医生不因医院规模的大小，不因是门诊还是病房，不因专业不同而初始诊断思路不同。安全的医生才是一个合格的医生, 这是临床思维的第一要求，也是在当今复杂的医疗环境下的第一要求。 临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在年轻医师进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个年轻医师和临床工作者的首要目标[1]。 世界卫生组织曾报道目前临床医学的平均误诊率约为30%,其中有约80%的医疗失误是由于思维和认识错误导致的。笔者对科室医生进行过一个调查，知道“临床思维性质和原则”的人寥寥无几，更不要说实际运用，想当然、先入为主的现象比比皆是。传统医师的培养专注于责任心、医疗技术和知识的提高，即便发生医疗缺陷，也较多指责个人的责任、素质以及医疗知识和技术，甚至从道德的制高点要求个人，没有从思维层面来解决问题，更没有从思维的训练层面来解决问题。教科书告诉我们要发散思维，要善于捕获每一处信息，却较少告诉我们最关键的是“如何发散思维、如何捕捉每一处信息”。我们的教育不改变这种现状，危险就永远存在。 樊代明院士说：我们的医学，头是苏联的，躯干是欧美的，双腿是中医的。现在笔者才明白樊院士讲得是多么透彻，我们赖以立足的临床思维方法还是来源于中医的“黑箱”理论。中医的思维体系不同于西医，没有谁高谁低的问题，中医药解决了很多西医解决不了的问题，但体系不同，观念可以借鉴，方法不能照抄。中医是模糊的，也是整体的、整合的[11]，显示其不可替代性；西医是以人体解剖学为基础的，要求精确的定性和定位，需要强大的鉴别诊断。如果我们模仿中医的思维方法，对西医的诊断下结论，就会出现漏诊、误诊的问题。 实际上临床医生每天都处于临床决策之中,必须为疾病提供诊断和治疗的决策，医生不能以病人的生命、血泪作为成长的代价，而应以前人的经验教训为基础逐步成长[12]。任何一种临床决策形式都应该以病人安全为前提，将病人的利益放在第一位，把降阶梯思维训练作为临床思维培养的基础，可起到事半功倍的作用。临床思维和决策能力培养是年轻医师不可缺少的一门必修课程[4]。 思维是行动的向导，临床思维能力是高水平临床决策的基础，任何先进的仪器都无法替代[13]。临床思维是所有医学专业共同具有的思维，实质是“降阶梯思维”，所有医生要强化临床思维，正确理解临床思维的性质和原则，根据病人的实际情况选择最佳的临床决策形式，包括经验[14]。研究人员也要不断总结临床经验，结合最新理论丰富和发展临床思维[1,5-6]，让临床思维成为提高临床决策能力的有力工具。 参考文献 [1]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005,4(1):46-48. [2]张孝骞.漫谈临床思维[J].医学与哲学,1984,5（2）:1-6. [3]余占海,善兆侯.临床思维的基本特征[J].医学与哲学,1993,14(3):36-37. [4]张锦英,金鑫,沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J].医学与哲学,2013,34(7B):3-6. [5]杜治政.临床判断:基于病人的真实世界[J].医学与哲学,2017,38(8A):1-5. [6]樊代明.医学与科学[J].医学争鸣,2015,6(2):1-19. [7]孟庆义.论急诊医师初始诊断方向的确定：概率论[J].中国急救医学杂志,2010，30（4）：348-351. [8]王佩燕.独特的急诊临床思维:阶梯式鉴别诊断[J]．世界急危重病医学杂志，2007，4(3)：1828． [9]丁滨,孟庆义,陈晓红,等.基于误诊文献大数据的中国急性胸痛三联征误诊概况:2004-2013年[J].中国急救医学，2016，36（9）：817-823. [10]樊代明.HIM,医学发展新时代的必然方向[J].医学争鸣,2017,8(1):1-10. [11]王晓丽,万生芳,魏昭晖,等.真实世界大数据下中医临床研究特点探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(6):244. [12]张常华,刘胡慧,何裕隆,等.科学临床思维与临床决策[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2007,28(11):1-3. [13]杨志寅.临床思维与临床决策［J］.中华诊断学电子杂志，2015，3(2):79-83． [14]赵韫琦,赵钢.临床决策形式对医学发展影响的探讨[J].医学与哲学,2018,39(2B):1-3. 原文标题“论临床思维的性质和原则”，发表于《医学与哲学》2019年40卷第12期（总第623期），第15-19页。 |
|
|
