第74课结核(Tuberculosis）的系统诊断之五-血行播散型肺结核（1）

zskyteacher 2019-08-16

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血行播散型肺结核（Hematogenous Pulmonary Tuberculosis）是指结核分枝杆菌一次或多次进入血液循环，并造成肺部弥漫病变以及相应的病理生理改变和临床表现。进入血液循环的结核分枝杆菌可能来源于肺部原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结结核破溃，也可能来源于其他脏器或骨关节结核病灶的干酪样坏死物质破溃进入血管。

根据结核分枝杆菌进入血液循环的途径、时间、数量以及机体反应的情况，可以分为急性粟粒性肺结核和亚急性或慢性粟粒性肺结核（下期讲）。

这期我们主要说说急性粟粒性肺结核：

近年来我们老年人急性粟粒性肺结核患病率呈增长趋势，主要发生于免疫力低下人群。有研究显示，肾移植后患者肺结核患病率较普通人群高50倍，其中大部分为血行播散型肺结核，进一步说明机体免疫功能与血行播散型肺结核关系十分密切。

早期急性粟粒性肺结核在普通的X线片上可能显示正常或仅仅表现为肺纹理增多、模糊、肺野透过度降低，呈现出临床较重，X线表现轻的特点。大约在发病2-3周后，可出现两肺迷茫分布的细小结节状阴影，直径多在1-3mm，称为粟粒样结节，形态基本一致，呈圆形或类圆形，密度较均匀，两肺分布较均匀或上中肺野较密集，当病变进展时病灶可逐渐增大，达3-5mm。在X线胸片上呈现出双肺野透过度降低，呈磨玻璃样改变，可部分掩盖肺纹理而显示不清晰。有研究报告，X线胸片对粟粒性肺结核的检出敏感度仅为59%-69%，特异性为97%-100%，经过系统和积极的抗结核治疗，大约2-10周开始逐渐吸收，6-7个月可完全吸收，少部分可融合向浸润性肺结核发展。

多层螺旋CT与HRCT技术具有高空间分辨力和高密度分辨力等优势，在急性粟粒性肺结核的早期发现和及时诊断方面明显优于X线平片，因此，当怀疑急性粟粒性肺结核时应进行胸部CT扫描，应以肺窗观察为主，在该病的早期阶段，胸片上仅显示磨玻璃密度影时，CT肺窗图像上即可清晰显示弥漫的微小结节病灶及不同程度的肺间质改变，检出率高达90%以上。典型的急性粟粒性肺结核的CT表现为‘三均匀‘特点，即从双肺尖到肺底的弥漫性均匀分布、病灶大小较均匀，呈1-3mm粟粒样结节影，病灶密度均匀，薄层或HRCT显示更为清晰，但在纵隔窗CT图像上一般不能显示肺内粟粒样结节影，有时可见纵隔淋巴结略增大。

↑ 普通CT扫描

↑ HRCT 扫描显示两肺弥漫分布的粟粒样病灶呈‘三均匀’特点

急性粟粒性肺结核的结节具有随机分布的特点，在血管束、细支气管分支、小叶间隔、叶间裂及胸膜下均能检出小结节的存在。早期的急性粟粒性肺结核一般不合并小气道损害，但随着病情的进展可引起小气道病变，导致支气管内播散。有时临床中也发现部分病例的结节病灶虽呈随机分布，但并不具备‘三均匀’特点，部分结节病灶可融合呈斑片状，须密切结合临床才能作出正确诊断。此外，当老年人发生急性粟粒性肺结核时，影像学往往表现为多样性，较少呈现‘三均匀’的特点。