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编者按：近年来，随着个体化、精准化治疗理念的兴起，个体化、精准化的治疗被应用于乳腺癌乃至各种恶性肿瘤的治疗上，如何开展临床实践和临床研究并找到适合我国患者的治疗方案是临床工作者要思考的问题。在第二届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第五届乳腺癌个体化治疗大会（COMB）上，肿瘤瞭望特邀中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授就如何做到乳腺癌的个体化、精准化治疗发表见解，详情请看正文。
《肿瘤瞭望》：感谢徐教授百忙之中接受我们肿瘤瞭望的采访，“第二届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第五届乳腺癌个体化治疗大会”如期在京举行，请您为我们介绍一下，这次大会与往届相比有哪些亮点？ 徐兵河教授：本次大会与往届相比，还是有比较大改变的。首先在内容上，往届大会通常是请许多国内外知名专家教授，就相关领域及最近的研究进展，特别是ASCO会议中研究的进展做相关报告。但今年我们对此作了一些改变，主要是请中国的专家来讲中国的事情。比如说，会议的第一天上午基本上都是我们中国的专家，就相关外科问题、内科问题及诊断和基础方面的问题，谈自己的一些研究成果和经验。具体外科问题包括前哨淋巴结活检、保乳手术、整形手术、腋窝淋巴结清扫等。 此外，我还专门介绍了改变中国乳腺癌治疗的原创性研究，报告中提到很多能够改变中国乃至全球临床实践的多中心临床研究。这里就包括我们中国的一些原创性的药物，比如吡咯替尼、优替德隆（UTD1），这些药物的相关研究成果都在国际会议上作了大会报告，并在国际顶级期刊上也已发表，中国的食品药品监督管理局新药审评中心也给予了快速通道的审批。目前很多药物已经上市，也改变了中国的一些治疗指南和共识。原创性研究包括新药的研究和新方案的研究，比如含铂方案治疗三阴乳腺癌的研究、激素受体阳性/Her2阴性病人内分泌治疗联合靶向药的研究，Her2阳性乳腺癌病人新方案的研究等等。这些原创新药和新方案都改变了我们中国的临床实践。所以，此次会议中以中国的研究及经验介绍为主的。 第二，此次会议充分调动中青年医生的积极性。过去中青年医生很少能够在大会上上台做报告或上台参加相应学术活动，一般都是在台下做听众。但今年我们改变了这个做法，中青年医生无论在临床还是科研上都是中坚力量，很多工作都是他们来参加甚至作为主要的研究者来完成的。所以在会议第一天的下午，我们就安排了一个中青年的专场，就临床上相关的热点问题来进行讨论、辩论。在外科方面，就哪些病人需要做腋窝淋巴结清扫、哪些病人需要做前哨淋巴结活检及哪些病人需要做内乳淋巴结放疗等大家非常关心的问题展开了激烈的辩论；在内科治疗方面，就白蛋白结合紫杉醇能不能代替普通紫杉醇、铂类药能不能常规用于三阴性乳腺癌的新辅助治疗及术后的辅助治疗等问题也展开了激烈辩论。临床上一些常见用法，到底有没有依据，通过正反方的辩论，大家摆事实、摆证据、讲道理，最终真理越辩越明。我们的辩题设计了有五六个，大家参与程度非常高，整个会场座无虚席，反响良好。 第三，本次会议设置了乳腺癌病人全程管理的专场。随着乳腺癌病人生存期及治疗时间的延长，病人的合并症也在增多。过去我们关注的是乳腺癌病人治疗期间的随访，特别是患者化疗和手术放疗期间的管理，这个管理时间在一年左右，相对较短，患者出院以后进行内分泌治疗随访终止。但是大家知道，乳腺癌病人的治疗时间是非常长的，单纯的手术化疗放疗半年左右就可以完成，靶向治疗需要大约1年到2年时间，而对于激素受体阳性的病人，需要五到十年甚至更长时间。如果病人是激素受体阳性又是Her2阳性，又有淋巴结转移，病人的治疗手段就会有很多，手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗这些手段都用上，管理的时间就会非常长。随着治疗时间的延长，病人的生命也在延长，生存期超过五年、十年甚至更长时间也是非常常见。随着生存期的延长，病人的并发症也在增多，如心血管、消化系统、妇科、骨健康及心理上的一些问题。这些问题，就不是我们肿瘤科一个科室能解决的，所以现在提倡跨学科的管理。过去，我们是肿瘤内科、外科、放疗科、病理科等科室医生参加的多学科管理，而现在是心血管、消化科、妇科、骨科、心理科等医护人员参加跨学科的管理，跨学科的管理也给我们带来很多挑战。就这些相关的问题，本次会议专门安排了一个乳腺癌病人管理的专场。只有通过跨学科的管理，才能够使病人顺利地完成治疗，也可以减少治疗引起的相关的一些并发症，这样才能够使病人生存期延长，生活质量更高。 第四，对今年以来有关乳腺癌的国内外的重要研究进展，特别是ASCO会议上手术、放疗、内科治疗的一些重要进展，在第二天上午也有专门的介绍。通过这个专题，大家对国外的研究现状也会有一个比较清醒和全面的认识。
《肿瘤瞭望》：本次大会名家聚集，大家围绕乳腺癌的的个体化、精准化的治疗进行讨论。请您结合本次大会主题谈谈临床医生应如何做到个体化、精准化治疗让更多的患者受益？ 徐兵河教授：个体化、精准治疗是目前比较受重视的一个研究方向，临床上也在逐渐地开展，在肺癌、肾癌及胃肠道肿瘤等肿瘤治疗领域也开展了精准治疗。但最早提出基于分子分型来开展个体化、精准治疗是在乳腺癌领域。我们知道，乳腺癌分成四个亚型，每个亚型的治疗手段也不尽相同。但要进一步的开展治疗，我们还有很多工作需要做。举个例子来说，三阴性乳腺癌如果按照分子分型和个体化治疗是以化疗为主，但是现在发现三阴性乳腺癌不是一种疾病，它还可以继续分成很多亚型。比如，BRCA基因突变的三阴性乳腺癌，可能对PARP抑制剂或者铂类药敏感；免疫调节型的三阴性乳腺癌可能对免疫治疗效果比较好。 目前有人把三阴性乳腺癌分成七个亚型，有人把它分成四个亚型，可能三阴性乳腺癌还有很多未知的亚型，我们可以把它看成是一组疾病。所以，我们应该更进一步开展深入研究，来找到每种分子亚型的驱动基因或者分子病理学以及临床特点，这样才能够开展更加精准的治疗。其它类型的乳腺癌也存在相应的一些情况。所以，我觉得要开展个体化、精准化治疗，首先应开展基于分子生物学的研究，来找到乳腺癌的一些关键的驱动基因。然后，针对这些关键的驱动基因或者其它分子生物学特点来开展治疗，这样才能达到精准治疗的目的。 第二，应该开展一些标志物的研究，这些标志物可以用来预测它对某种治疗的疗效、敏感性、耐药性、判断患者的预后等。对预后较差或者对某种治疗特别敏感的患者，我们可能会针对这一类特殊病人进行个体化治疗。此外，分子标志物检测手段也应该更方便。我们过去主要是取原发肿瘤来进行检测，但肿瘤复发转移后转移灶的分子病理特点跟原发肿瘤存在一定差异，所以对转移灶的活检也是非常重要的。而转移灶不能经常进行活检，因此一些替代方法研究就显得尤为重要，比如液体活检ctDNA、CTCs的检测，特别是ctDNA可以进行动态实时的检测，从而有助于解决组织活检比较困难的情况。 第三，我觉得应该开展一些多中心的临床研究。大家知道，三阴性乳腺癌有很多的亚型，每一种亚型的病例数又是比较少的，再者单中心积累病例比较慢、得到的结果可能偏差比较大。所以，我们还是提倡多中心的研究，特别是全国多中心或者是全球多中心研究，来证实我们发现某种治疗方法或者治疗药物对某种亚型的乳腺癌确实有效，这是非常重要的。 第四，我们也应该开展一些大数据的收集和分析。有很多疾病或者基因突变的发生比例非常低，比如Her2基因点突变，其发生率只有2～3%左右。我们不知道这个点突变到底是对这个药敏感还是耐药，只有通过对上万例甚至几十万例病人的分析，才能够找出某一个点突变的意义，以及它对某种治疗的敏感性。所以，大数据的分析也是非常重要的。同时通过对大数据的分析也有助于找到治疗的方法，找到改善预后的一些关键因子，还有不常见的副作用等等。所以，我觉得精准治疗应该从上述四个方面来着手，这样才能够真正的达到精准诊断和治疗，以及精准的判断患者预后的作用。
《肿瘤瞭望》：您在本次大会上做了题为《改变乳腺癌治疗的原创研究》的报告，作为国家抗肿瘤药物研究中心主任，请结合您自身的工作经验分析一下这些原创研究对我国抗肿瘤药物研发有何积极作用？ 徐兵河教授：我觉得原创研究是我们始终要提倡的。从国家层面来讲，国务院以及国家卫健委都提出了开展全人群生命周期的慢病管理，到2030年，使我国恶性肿瘤的五年生存率提高15%。具体来说，应该是所有肿瘤的五年生存率能够达到接近50%，在乳腺癌中这个目标应该是比较容易实现的。在国外，乳腺癌的五年生存率可以达到90%，而我们国家还离这个有一定的距离，但要达到90%，经过大家的努力还是完全可以实现的。要实现这个目标，当然除了开展筛查和早期诊断以外还要在治疗上下功夫。在治疗上，我们目前临床上都采用国外的一些指南共识、规范和药物，但是国外的指南共识、规范和药物，到底适不适合中国人群，还应该再做进一步的研究，特别是应开展中国原创性研究。 原创性研究，就包括原创药物的研究、原创方案的研究及原创技术的研究。原创药物的研究最近几年我们也开展了很多，比如吡咯替尼的研究、UTD1的研究，我刚才也提到这些药物相关研究都在国际会议上作了大会报告，并在JCO、柳叶刀肿瘤学等国际顶级期刊上发表，这些药物也经国家药监部门批准上市，改变了我们中国的临床实践，甚至在全球也产生了重大影响。但我们希望我国更多的原创性研究能够改变全球的临床实践，这还需要我们开展更多的国际多中心的临床研究才能够实现。所以，原创性药物的研究是非常重要的。 第二点是原创方案的研究，我们也需要进一步的开展。比如针对三阴乳腺癌的每种分子亚型，能不能开展一些原创方案的研究。我们之前也做过铂类药对比非铂类药治疗三阴性乳腺癌的研究，就改变了中国乃至其它西方国家的临床实践和指南。除了三阴性乳腺癌以外，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗基础上能不能加上CDK4/6以外的其它药物，做一些新的国外没有的研究方案？同样对于Her2阳性乳腺癌，我们能不能设计一些新的研究方案？比如吡咯替尼联合其它内分泌药物、靶向药物，来建立更多有效的治疗方案。我觉得这也是需要做的，这有赖于我们开展更多的全国多中心临床研究。上述就是我对中国原创性研究的一些体会和认识。 专家简介  徐兵河教授国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师，教授，博士生/博士后导师 国家新药（抗肿瘤）临床研究中心主任 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会前任主任委员 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员 中国医师协会内科分会副会长 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员 国家癌症中心乳腺癌早诊早治专家委员会主任委员 北京乳腺病防治学会理事长 北京肿瘤学会副理事长兼秘书长 St.Gallen早期乳腺癌治疗国际共识专家团成员 晚期乳腺癌治疗国际共识指南（ABC consensus）专家团成员 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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