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无汗,你会用「桂枝汤」吗?

2019-08-18  醒真

群方之冠的桂枝汤,你真的会用吗?

请看看下面的病例,你开什么方? 

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 病例概况

患者刘某某,男,45岁。

因受凉出现发烧,体温37.8℃,无汗,恶寒,头痛后部明显,脖子难受,鼻塞流清涕,大便不成形,咽不痛,口不渴,舌质淡有齿痕苔薄白,脉浮弱。平时大便溏,容易拉肚子。

处方:桂枝15克,白芍15克,生姜5片,大枣12枚(掰开),炙甘草6克

1剂,用水1200毫升,煮取600毫升,分3次温服,药液的温度稍高,有微微烫口的感觉,服药后10分钟,喝200毫升热稀粥,盖被子睡觉2小时。

全身出微汗而愈。

2
 太阳中风的实质是脾胃虚弱

太阳中风证又称太阳中风表虚证。所谓表虚,是指素体肌腠疏松

太阳中风的基本病机为“营卫不调”之“卫强营弱”,即卫不固外,营阴外泄。其病因病机与感受的寒邪较轻,素体腠理疏松,卫外不固有关。

太阳中风的体质状态,其本质是脾胃虚弱,因为脾胃虚弱导致营卫虚弱。脾胃虚弱之人感受寒邪后,寒邪束缚卫气,卫气不能温分肉,故恶风;卫阳起而抗邪,故见发热;卫不固外,营阴外泄而见汗出;汗出肌疏,营阴不足,故脉象松弛而呈缓象。

太阳中风的病因,历代医家多以风邪立论,认为中风的汗出是因为风性开泄导致的。但我认为其病因并不是风邪,只能是寒邪。“恶风”和“恶寒”在特征和机理上是相同的,两者仅仅是程度上的差异,“恶风”即“恶寒”之轻者,其表现为有风则恶,无风则安,虽然是有风则恶,但是也不为加衣被或烤火所减轻,所以两者没有本质的区别,并不是感受了寒邪就恶寒,感受了风邪就恶风。

又比如第12条的桂枝汤证既有“啬啬恶寒”,又有“淅淅恶风”,可见,从恶寒和恶风并不能区别伤寒和中风,也就是说,并不能认为“恶寒”是寒邪引起,“恶风”是风邪引起。我认为,六淫之中的风邪,其实质是寒邪之程度较轻者。

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 解肌的实质是补脾胃

关于桂枝汤的功效,张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”显然说明,桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质,就不可能真正学会桂枝汤的运用。为了更好的理解“解肌”,先说麻黄汤的发汗。

发汗,也称发表,是用辛温发汗的方药,通过开发腠理,促进出汗以去除表邪,其适应症是太阳病伤寒表实证,代表方药是麻黄汤,其病机是寒邪束表,腠理闭塞,典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看,最为表浅;从性质来看,纯实无虚。

解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系,恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌,还有肌肉的意思。

桂枝汤证和麻黄汤证相比,病深一层,从所属脏腑来看,麻黄汤证在肺,治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃,治疗目的在于补脾胃。所以,桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪

从组方分析,桂枝汤属于辛甘温之剂,除了具有解肌祛风的作用外,还可调补中焦,强壮胃气。

方中桂枝辛甘温,除可解肌祛风,温通血脉外,尚可温补脾胃,《神农本草经》谓“主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”;生姜辛温,除可助桂枝散邪外,还可温中健胃;甘草甘平,益气健脾;大枣甘平,补脾益胃,滋营养血;芍药酸苦微寒,养血敛营,《神农本草经》谓“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。

 从药后调护分析,服桂枝汤后要求啜热稀粥,资谷气以补脾胃。可见,桂枝汤解肌祛风源于调和营卫,调和营卫源于补益中焦。

在脾胃强健,气血充沛的基础上,用桂枝通调卫气,则腠理开而汗出邪去;用芍药收敛营气,则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度,腠理开而发汗祛邪,邪去则腠理合而汗自止。

尤在泾在论小建中汤时说:“欲求阴阳之和者,必求于中气,求中气之立者,必以建中也。”这一精辟论述也适于桂枝汤,因为营卫源于阴阳,建中源于桂枝也。章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说:“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身,融表里,调阴阳,和气血,通经脉。”明确了以上道理,我们就可以广泛使用桂枝汤了。

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  无汗也可用「桂枝汤」

可以这么理解,脾胃虚弱的人感受了寒邪以后,表现为发热、汗出、恶风、脉缓者,就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现,基本表现。所以,见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。

反之,虽然没有中风的典型表现,但是病人在感受寒邪的同时,有脾胃虚弱的表现,或素体脾胃虚弱而感受寒邪者,也是桂枝汤的适应证。这也就是对《伤寒论》原文第42条的解释。

第42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”太阳病,外证未解,治疗原则应该是发汗。但是脉浮弱,显然不适合麻黄汤之发汗,而用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧,当然要用麻黄汤。这也是根据脉象判断病机,选择治法的示例。

同时,还应该注意的是,如果脉浮弱与恶风、汗出并见,用桂枝汤是毫无疑问的;即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见,由于这里的脉浮弱提示了正气不足,用麻黄汤发汗也应慎重,而用桂枝汤解肌更为稳妥。


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