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下尿路症状(LUTS)是老年男性常见的主诉，可分为储尿期、排尿期和排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期症状包括排尿踌躇、困难及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽、尿后滴沥等。引起LUTS的原因主要与前列腺疾病相关。《老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识（2015）》讨论的是BPH导致的LUTS，为与其他病因区别而并定义为BPH/LUTS，指南君将主要内容整理如下。 BPH/LUTS的诊断和评估 共识推荐进行如下评估：询问病史、体格检查(直肠指诊)、前列腺B超和尿流率、尿常规、残余尿量及血清前列腺特异性抗原(PSA)等。 BPH/LUTS症状的评估目前主要依据国际前列腺症状评分表(IPSS)，其常与生活质量评分(QoL)同用，见表1，分越高，患者的生活质量越差。 直肠指诊是重要检查项目之一，可了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节和压痛、中央沟是否变浅或消失及肛门括约肌张力情况。 超声检查可了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，还能精确测定前列腺体积。 尿流率检查主要指标有两项：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率，其中前者更重要。尿量在150～200 ml时进行检查较为准确，重复检查会增加可靠性。    药物治疗  一、α1受体阻滞剂应用建议 推荐使用α1受体阻滞剂治疗BPH/LUTS，适用于有中-重度LUTS患者。目前主要应用的药物如下。 (一)选择性α1受体阻滞剂 1、多沙唑嗪： 普通片：起始剂量1次/d，1 mg睡前口服，1～2周后根据临床反应和耐受情况调整剂量，维持量1～8 mg，1次/d。 缓释片：1次/d，4 mg口服，缓释剂型较普通剂型的体位性低血压等不良事件发生率低30%。常用剂量可用于肾功能不全及老年患者。 2、特拉唑嗪： 初始剂量1次/d，1 mg口服，睡前服用，据患者反应调整剂量；维持剂量为1次/d，5～10 mg口服。肾功能损伤无需调整。 3、阿夫唑嗪： 每次2.5 mg，3次/d。 >65岁患者起始量应早、晚各2.5 mg，最多可增至10.0 mg/d。 对肾功能不全的患者，起始量应2.5 mg/次，2次/d。随后根据临床反应调整剂量。 对轻度和中度肝功能不全的患者，起始量应1次/d，每次2.5 mg。 (二)高选择性α1受体阻滞剂： 心血管安全性较好，对血压影响相对较小，出现低血压相关不良反应的风险较低。 1、坦索罗辛： 0.2～0.4 mg，1次/d口服。除胶囊外，还有口崩缓释片，该剂型无需用水送服，推荐剂量为0.2～0.4 mg，1次/d。在肾功能不全和重度肝功障碍慎使用。 2、赛洛多辛： 每次4 mg，2次/d，早、晚餐后口服。可根据症状酌情减量。重度肾功能损害患者(肌酐清除率<30 ml/min)禁用；中度肾功能损害及重度肝功能损害患者慎用。 老年患者应用注意事项： (一)体位性低血压(直立性低血压) 衰弱老人慎用。已有体位性低血压或血压过低的老年人应禁用。α1受体阻滞剂与其他降压药物合用，降压作用增强，需要调整剂量，进行个体化治疗。 体位性低血压的防治方法：(1)小剂量开始，缓慢增加剂量，停药后需重新用药的患者亦需从小剂量开始；(2)开始用药和增加药物剂量时应避免突然改变体位，且不宜从事危险性作业(如驾驶、机械操作等)；(3)用药期间建议监测立卧位血压，尤其衰弱的老年人；(4)用药期间如出现体位性低血压，应立即减量、停药或更换药物。轻者平卧位、头低位，补充液体，多数能缓解。重症者需用活性炭洗胃和使用缩血管药物。 (二)神经系统不良反应 1、帕金森或帕金森叠加综合征、脑干卒中、脊髓病变的老年患者均存在自主神经功能障碍，体位性低血压是其重要临床症状，α受体阻滞剂可能会加重低血压，应慎用。 2、血流动力学障碍引起的缺血性脑卒中及脑卒中急性期患者，非选择性α受体阻滞剂可加剧脑血流低灌注的发生，导致脑梗死加重，此类患者用药应先评估或咨询神经专科医生并分阶段、有计划、个体化地进行治疗。 (三)虹膜松弛综合征(IFIS) 建议在白内障手术前咨询眼科专科医师。 二、5α还原酶抑制剂 1、应用建议 5α还原酶抑制剂适用于前列腺较大和(或)PSA水平升高的中重度、进展风险高的BPH/LUTS患者。 对于具有BPH/LUTS高临床进展风险的患者，5α还原酶抑制剂可用于延缓BPH/LUTS的临床进展。5α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右。用药患者进行PSA筛查时应考虑药物对于PSA的影响，因此在前列腺癌筛查中需要注意5α还原酶抑制剂产生的影响。 2、目前主要应用的药物： (1)非那雄胺：每次5 mg，1次/d； (2)度他雄胺：每次0.5 mg，1次/d。 两种药物老年患者和肾功能不全患者无需调整剂量。 M受体拮抗剂 1、应用建议 BPH/LUTS患者如果无明显的梗阻症状，而且以储尿期症状为主，残余尿量无明显增加时，M受体拮抗剂可单独应用。 建议从小剂量开始(如索利那新5 mg/d或托特罗定2 mg/d)；根据疗效和不良反应的发生情况决定增加或减少药物剂量，根据监测残余尿量或Qmax防止急性尿潴留的发生。 2、目前主要应用的药物： (1)索利那新：长效片剂，5～10 mg，1次/d； (2)托特罗定：缓释剂型，4 mg，1次/d。 老年患者应用注意事项： (一)口干、便秘、头痛与视力模糊： 由于阻断了唾液腺的M受体，口干最常见。 (二)心率加快和认知障碍： 心血管系统和中枢神经系统的不良事件最为严重。对于心脏M2受体拮抗可引起心率加快、QT间期延长并导致室性心动过速。大脑中的M1受体在认知方面发挥重要作用。 (三)尿潴留的发生风险： 对逼尿肌功能受损的老年患者慎用M受体拮抗剂，对于急性尿潴留高风险患者(残余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10 ml/s)M受体拮抗剂应慎重应用。 去氨加压素 推荐去氨加压素用于因夜间多尿所致夜尿的治疗，1次/d，睡前服用。服用去氨加压素前至少1 h内和服药后8 h应避免饮水。由于去氨加压素能降低血清钠离子浓度，尤其是年龄>65岁的患者，因此在开始治疗后第3、7和30天应监测患者的血清钠离子浓度；如果钠离子浓度稳定，应间隔3～6个月监测1次。心功能不全患者禁用。 联合用药 一、α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂 (一)作用机制： α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂联合治疗的目标是联合两药的不同效应以产生协同作用，从而改善症状，预防进展。 (二)常用药物： 常用选择包括α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂各一种。 (三)疗效： 于α1-受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂长期(1年以上)联合治疗的前瞻性随机对照研究(MTOPS研究和CombAT研究等)证实了联合用药优于单药治疗，在LUTS和Qmax的改善方面有更好的疗效，联合治疗可降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手术治疗的风险。早期联合治疗较延迟联合治疗更能降低患者BPH进展风险。在缩小前列腺体积方面，联合治疗与单用5α还原酶抑制剂效果相似。 (四)耐受性和安全性： 联合治疗时的不良反应发生率高于单独药物治疗。 (五)应用建议： α1-受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗适用于有中-重度LUTS并且有BPH进展风险患者的长期治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长及不良反应等。 (六)老年患者应用注意事项： 两药合用无药物相互作用，注意事项参见前述药物。 二、α1受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合应用 (一)作用机制： α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同时拮抗下尿路的α1肾上腺素能受体和胆碱能受体(主要是M2、M3受体)，从而使两种药物的效果达到协同作用。 (二)常用药物： 常用选择包括α1受体阻滞剂和M受体拮抗剂各一种。 (三)疗效： α1-受体阻滞剂治疗BPH患者LUTS症状4～6周时，如果储尿期症状改善不明显，加用M受体拮抗剂能够显著改善尿急、尿频、夜尿等症状。目前多数研究中联合治疗疗程为4～12周。 有研究结果显示，α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗的疗效优于α1-受体阻滞剂单独应用。 (四)耐受性和安全性： α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗时，可能出现两类药物各自的不良反应，但是不会导致有临床意义的残余尿量增加(6～24 ml)，影响Qmax不明显。对于既往有急性尿潴留病史，或急性尿潴留高风险患者(残余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10 ml/s)的BPH/LUTS患者，M受体拮抗剂应谨慎联合使用。 (五)应用建议： 针对储尿期症状与排尿期症状共存的男性患者，α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂进行联合治疗的方案有两种。 1．先用α1受体阻滞剂单药治疗4～6周，若储尿期症状改善不佳，再加用M受体拮抗剂，据疗效和不良反应的情况决定增加或减少药物剂量，监测残余尿量或Qmax，防止急性尿潴留的发生。 2．采用α1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同期联合治疗，根据疗效和不良反应的发生情况决定增加或减少药物剂量，监测残余尿量或Qmax；在存在明显BOO的患者中慎用此方案。 老年人BPH诊治流程见图1。  图1老年人BPH诊治流程图 |
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