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去年，我们迎来了 FIGO 宫颈癌分期的有一次更新，这一更新对指导患者治疗及判断预后有着极其重要的作用，今天我们就来详细解读一下最新版的宫颈癌分期。 宫颈癌分期系统的建立基于对其转移途径的理解。宫颈癌主要通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫及临近器官。 同时也可通过淋巴转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结，然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血缘途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。 1．2018 版宫颈癌分期 2014 版（旧版）宫颈癌分期主要基于临床检查。而新版分期则纳入影像学或病理证据，形成了 2018 分期，详见下表：
（表格来源于《FIGO 2018 妇癌报告》） 2．2014 版与 2018 版分期对比 2018 FIGO 分期与 2014 FIGO 分期对比如下：
（表格来源于文章作者） IA 期：不再考虑水平浸润 新 FIGO 分期中 ⅠA 期为从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下浸润深度 ≤ 5 mm，而不再考虑水平浸润宽度。主要考虑是宽度可能会受人为因素影响。 这一诊断主要基于 LEEP 或冷刀锥切完整病灶的镜下检查，也可以用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。 ⅠB 期：两种细分类型改三种 2018 版 FIGO 宫颈癌分期更加细化了 IB 期的分型，将原有的两种类型另加一级，分为三型。 且缩减了 IB1 期和 IB2 期的范围，根据病灶的最大径线，以 2 cm 为截断值，将原分期中 ⅠB1 期（≤4 cm）分割为新的 ⅠB1 期（＜2 cm）、ⅠB2 期（≥ 2 cm，＜4 cm），原分期中的 ⅠB2（≥4 cm）更改为 ⅠB3（≥4 cm）期。 ⅢC期：增加淋巴结转移分期 新版 FIGO 分期最重要的一个变化，就是将淋巴结转移纳入分期系统，提示淋巴结转移在肿瘤进展及判断预后中的重要性。 新版分期将淋巴转移定义为 ⅢC 期，其中仅累积盆腔淋巴结为 ⅢC1 期，累积腹主动脉旁淋巴结为 ⅢC2 期。 分期证据：增加影像学及病理学证据 新 FIGO 分期中明确提出影像学及病理学结果都可以用于分期，而不再局限于原有的临床分期。但因为在影像学评估宫腔及阴道上段的准确性上，MRI 及 CT 效果均不佳，因此新分期系统建议在评估阴道及宫旁扩散上，仍推荐以临床检查为准。 在分期上，影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期标注为 Ⅲ C1r。如果是病理学发现的，则分期标注为 Ⅲ C1p。 具体对比如图2： （表格来源于文章作者） 3．2018 新版分期的临床意义 相信大家了解完 2018 版 FIGO 分期，在叫好之余（终于把淋巴结转移和影像、病理学结果纳入分期了！），也会疑惑为什么2018版分期变化这么大？ 证据在这里： Koji Matsuo 等人将美国 1988-2014 年期间进行的 SEER 研究数据库进行了一项回顾性研究，对新修改的 FIGO 分期系统进行了验证分析，尤其针对 FIGO ⅠB 组和 FIGO Ⅲ 组 研究方法 其中 FIGO ⅠB 期组纳入病例为浸润癌浸润深度≥ 5 mm，癌灶仍局限在子宫颈，同时行根治性子宫切除，肿瘤大小等相关临床信息完整的病例。 FIGO ⅠB 期组共入组 1988 年至 2014 年间共计 8909 名宫颈癌患者，其中根据最新分期系统 ⅠB1 期 3604 例，ⅠB2 期 3620例，ⅠB3期 1682例。单因素生存分析提示，ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3 期 5 年生存率分别为 97%、92.1%、83.1%，具有统计学差异。 结果 提示 2018 FIGO 分期对于 ⅠB 期患者明显影响患者预后。而多因素回归分析也提示最新 2018 分期系统是影响 ⅠB 期患者预后的独立预后因子。 验证结果显示，对于 ⅠB 期宫颈癌患者，肿瘤大小是影响患者预后的独立危险因素，肿瘤直径 ＜2 cm、2-100px，≥4 cm患者预后之间具有统计学差异！ 所以 2018 版 FIGO 分期将原有的 ≤ 4 cm 以 2 cm 为截断值，分为新的 ⅠB1、ⅠB2 期，这在患者进一步治疗及预后判断上有重要意义。 而对于 ⅢC1 期患者，其预后变化较大，统计学分析提示预后与 T 分期密切相关。 方法 FIGO Ⅲ 期组共纳入 1988 年至 2014 年间 11733 名患者，其中根据最新分期系统Ⅲ A期 1033 例，ⅢB 期 3812 例，ⅢC1 期 6888 例。单因素生存分析提示 ⅢC1 期患者预后在统计学上明显优于 ⅢA 和 ⅢB 期。 结果 对 ⅢC1 期进行亚组分析，根据 TNM 分期中T分期分为 T1（癌灶局限在宫颈）58.7%，T2（癌灶超越子宫，但未达阴道下 1/3 或未达骨盆壁） 58.7%，T3（癌灶累及阴道下 1/3 和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔） 39.3%。 多因素回归分析提示对于 ⅢC1 期宫颈癌患者，T 分期是影响预后的独立危险因素。其中，ⅢC1 期中的 T3b 期（结合 T 分期）的患者预后明显差于 ⅢB 期，即无淋巴结转移的患者；而 ⅢC1 期中的 T3a 期患者与 ⅢA 期患者预后相比无统计学差异。 虽然新版指南中最大的亮点就是增加了淋巴结转移相关的分期标准，在临床中，还需要与 T 分期相结合。 多因素回归分析提示对于 ⅢC1 期宫颈癌患者，T 分期是影响预后的独立危险因素，表明对于 ⅢC1 期患者，其预后与局部肿瘤侵犯范围密切相关。因此提示我们应对于宫颈癌 ⅢC1 期不应理解为一个单独的分期，应该结合 T 分期来评估预后。 4. 2018 新版分期的争议问题 总而言之，新修改的 FIGO 分期在大量循证医学证据基础上做了较大改动，进一步强调了肿瘤大小、淋巴转移对生存患者预后的影响，为更好的指导临床实践制定了纲领。 但笔者认为，加入淋巴结转移分期也会来带一些争议，因为自 IIIC 期以前，均是以肿瘤大小或扩展范围进行分期，而 IIIC 期以淋巴结转移分期，这可能与前者存在重合或矛盾的地方，对患者的预后评估可能也会出现影响。 比如一个患者，宫颈病变局限于宫颈，也就是 I 期，也存在淋巴结转移的可能，而根据新版分期标准，如果确实有转移将被分到了 IIIc 期，但是这样的患者真的预后比 IIIA 期、IIIB 期差吗？ 笔者认为并不见得，这可能也是新版分期的局限性。即无法很好地将淋巴结分期与 T 分期结合。所以我们在临床上对于 IIIc 期的评估应该谨慎。 对于 ⅢC1 期患者，肿瘤的累积范围不同，其预后可能相差极大，可能优于 ⅢB 期，即高分期预后优于低分期预后的现象，这与分期系统设置的初衷即分期越低预后越好，分期越高预后越差相违背。 这也是这一新分期所存在的问题，需要广大的临床医生在临床实践中不断思考总结，共同完善现有的分期系统。 参考文献 1. 周晖等, 《FIGO 2018妇癌报告》——子宫颈癌指南解读. 中国实用妇科与产科杂志, 2019(01): 第95-103页. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Version 3.2019 — December 17, 2018. 3. Matsuo, K., et al., Validation of the 2018 FIGO cervical cancer staging system. Gynecol Oncol, 2019. 152(1): p. 87-93. |
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