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尿路感染(UTI)是临床常见的感染性疾病，复杂性尿路感染，是指尿路系统存在解剖或功能异常(如梗阻、结石等)或有肾外伴发病(如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等)时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。 复杂性的尿路感染通常是指存在有泌尿系统一系列的诱因，从而诱发尿路感染，也就是说尿路感染长常伴有以下几种情况，比如说伴有尿路结石，伴有泌尿道狭窄，或者存在有尿路异物。由于这些因素的存在，十尿路感染的发病率急剧增高，并且应用一般的抗生素进行治疗很容易造成再次复发，使病情反反复复迁延不愈。其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。尿路感染是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染。按照感染部位分，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 一、复杂性尿路感染主要病原体1. 复杂性尿路感染常见致病菌 与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染）。但是，存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%～75%），其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者。除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（0～11%）。另外，在不同时间、不同医院，菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率也较高。 与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染，其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层，促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳。 2．尿脓毒血症 微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。 虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。总的来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假单胞菌5%，革兰阳性菌15%。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。 3. 细菌耐药性 由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31 %和71 %[37]。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%[38]。在社区脊髓损伤截瘫患者中，大约24%对左氧氟沙星耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少[39]。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。 二、复杂性尿路感染诊疗注意事项1、规律用药：许多患者在用药1～2天后症状即可缓解，3～5天症状可基本消失。此时很多患者常自行停药或随意减量，这是造成病情反复的原因之一。因此，病情缓解、尿常规正常后应继续用药，每周复查一次尿常规，连续两次复查尿常规都在正常范围时，方可停药。本病药物治疗最忌吃吃停停，这样会造成病情反复和菌群的紊乱，影响疗效。 2、多饮水：尿路感染患者每天饮水量要达1500毫升以上，大量饮水可使尿量增多、冲刷尿路，促进废物排泄。 3、注意休息：治疗期间要注意卧床休息，这是重要环节。中医有“卧则血归肝肾”的理论，强调的就是人在卧床时可增加肝肾的血液循环，促进病变的修复过程，增强机体的抵抗力。 4、调畅情志：由于尿路感染的发生与抵抗力下降和精神紧张有密切关系，所以平时应注意保持精神愉快，避免过度疲劳和长期精神紧张，这是预防反复发作的基本条件。 5、清淡饮食：患者应注意清淡饮食，少吃油腻及刺激性强的食物，如辣椒、生姜、葱、蒜及咖啡等。不要饮酒，尤其是烈性酒。 6、局部清洁：保持会阴部清洁。女性在排尿或排便后应从前到后擦拭会阴部，避免把胃肠道细菌引人尿道。每天应至少清洗一次会阴部，但应注意的是清洗时避免在会阴区用刺激性肥皂、泡沫剂、粉沫剂和喷剂等。另外，清洗时不宜坐浴，因为坐浴时水中的细菌易进入阴道。 7、衣着适当：避免穿过紧的衣裤，内衣内裤要选择棉制品。内裤应每天换洗，防止逆行性感染。 8、注意食疗：一些具有清热利湿作用的食疗方也可选用，如车前草粥、金银花粥、扁豆粥，竹叶粥、凉拌鱼腥草、茯苓饼、绿豆粥等。 三、 复杂性尿路感染治疗 1. 一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2. 观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情。 3. 抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。 常用抗菌药物的作用机制包括：1）干扰细菌细胞壁合成，包括β内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2）损伤细菌细胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3）影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4）抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；5）其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。 根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类：1）浓度依赖型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2）时间依赖性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如β内酰胺类、部分大环内酯类，这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。 关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符。 4. 手术治疗 在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。 5. 中医治疗 目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发。 四、预后问题 1. 急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少，症状可能持续数月，但可以逐渐自发缓解。 2. 如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据。 3. 如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等），患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。 |
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