叶传蕙教授长期从事糖尿病肾病的临床和实验研究，对其辨证论治有所体会，正如清代陈士铎《石室秘录》记载：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同，故治消渴之法，以治肾为主”。故叶教授认为DN的病位在肾，涉及肝、脾（胃）等脏，尤以肾、脾两脏为主。全文仅就辨证要点和处方用药经验介绍于后，供同道参考。
一、湿热胶着型
以口苦、口干、舌质红、舌苔黄腻或滑、脉滑数为特点。
叶教授以“湿热不除，蛋白难消”精辟地论述了湿热在糖尿病肾病蛋白尿中的重要作用，在临床中，常常根据湿热轻重的不同，决定清热与祛湿的孰轻孰重。
在祛湿的药物运用上，根据湿邪的部位、性质而有化湿、燥湿、利湿的不同，
若湿邪偏于上焦多用化湿药如藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等；
若湿邪偏于中焦则用燥湿药如苍术、厚朴、法半夏、陈皮等；
若湿邪偏于下焦多用利湿药如茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花蛇舌草等。
在清热药物运用上喜用黄芩、黄柏、栀子、黄连、知母等。
对于湿热胶着难愈之证常加三仁汤以宣上畅中渗下，使得湿热之邪从三焦分消。
在肾脏疾病的发生发展过程中，瘀血与湿热一样贯穿整个病程，既是机体阴阳失调的病理产物，又是进一步导致脏腑功能失调的病理因素。故叶教授在糖尿病肾病蛋白尿的治疗中十分重视活血化瘀药物的使用，如此一方面可以改善肾病患者的高凝状态，另外还可以减少因瘀血所产生的病理产物，对促进疾病的向愈具有重要意义。
叶教授在临床中常选用的活血化瘀药物有丹参、川芎、桃仁、红花、益母草等，且丹参、益母草用量达到30g，量大而力宏。另外，使用活血化瘀药物有“治风先治血，血行风自灭”之意，与大量的虫类药物合用，共奏活血熄风、逐邪通络之功。
二、湿热生风型
以尿有泡沫、头晕、头痛、舌苔黄腻或滑、脉滑或弦为特点。
针对糖尿病肾病蛋白尿患者中风邪与湿热瘀血相夹、病情顽固的情况，叶教授认为此非草木之品所能奏效，惟有血肉有情之虫类药物方可搜剔逐邪、息风通络，将潜伏于内的风痰湿瘀剔逐于外。
常用蝉蜕、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物通经活络、搜剔余邪而每每收获甚佳，但是叶教授强调注意分层用药：第一层对一般性蛋白尿的治疗，往往先选用地龙、僵蚕等；第二层对比较顽固的蛋白尿，在地龙、僵蚕的基础上加用全蝎；第三层是蛋白尿量大，日久难消，或易于反复，病情比较顽固，在地龙、僵蚕、全蝎的基础上加用蜈蚣，甚或水蛭。
切不可不顾患者病情及体质状况，盲目滥用虫类药。另外，重视药对搭配，如：蝉蜕配地龙，僵蚕配蚕沙，全蝎配蜈蚣等。
三、脾虚湿困型
以脘腹痞闷，舌苔厚腻为特点，可见不思饮食、恶心、呕吐、头昏沉重、四肢困倦、大便稀溏等。
这类患者多属痰湿型体质，三多一少症状不明显或根本没有，其因在气郁湿瘀，或脾虚不运。治当运脾化湿活血，主药用藿香、苍术、法半夏、陈皮、厚朴、蚕沙等；苍术为化脾湿之圣品，有较好的调整血糖的作用，一般可用20g。法半夏既能燥脾湿、运脾阳，又能顺阳明腑气下降之性，对于脾不运湿、胃不降浊所致之中焦痞满、恶心、呕吐等为必用之品，因其兼有化痰之功，又可助中焦湿聚成痰而迁延难愈，严重者可以加用苏梗、黄连等。法半夏一般可用10-20g，痞、呕突出者，可用至30g以上。霍香为醒脾要药，有开胃解困之功。陈皮、厚朴燥湿理中焦之气。如舌苔厚腻而腐，白蔻仁、草果、红蔻仁、砂仁等均可用之。四仁渗淡中焦之湿又能补益脾气，有补而不腻的特点。木香、鸡内金、谷芽、麦芽等也是本型常用之药。
湿为阴邪，黏滞难去；太阴脾土，喜燥恶湿，得阳始运，故芳香燥湿之品宜多选用。气郁佐柴胡、香附疏肝解郁以治肝木侮土；脾虚佐党参、白术以助脾气，但量不宜大，恐其滋腻碍湿。如脾湿已化，仍食欲不振者，可加黄连、龙胆草各6g，取其苦味健胃之意。
成方可选霍朴夏苓汤、香砂养胃丸、藿香正气散化裁。
另外，叶教授认为糖尿病肾病长期迁延不愈，穷必及于脾肾，因此重用活血化瘀的同时健脾益肾，补脾重在健脾，因脾可滋生万物，补脾气以固下脱之阴津，养脾阴可化涸竭之津液。注重用太子参、生黄芪、淮山药，益气养阴；而由于脾胃相表里，故又配伍半夏、陈皮、黄芩、黄连之属辛开苦降共奏补脾和胃、滋养化源之功。
阴损及阳，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则见颜面及下肢浮肿，脾肾阳虚，水湿不运，浊毒内停，影响脾胃化生气血，故宜配伍仙灵脾、菟丝子等以温肾助阳，大黄攻下浊毒、祛瘀生新，同时又可协助脾胃的运化。
四、阴虚燥热型
以烦渴引饮，消谷善饥，口舌干燥，尿量频多，身体消瘦，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数为特点。
可见多食、心烦、小便及肛门灼热、手足心热。其因在于津伤则操，阴虚则热。而燥热内盛又更伤阴津。治疗必须滋阴清热、益气生津止渴。石膏、知母、清泄肺胃之热兼能护阴保津，针对性强，改善口渴多饮症状效果明显。有便秘者，多配伍通便泄热的大黄作主药，便通热泄，自然具有保津存液之效果。一般热重者用生大黄（单独煎1分钟），热轻者用酒大黄（单独煎1分钟）佐肉苁蓉补肾温通，以防大黄之苦寒。
在糖尿病肾病中后期，有的病人出现间断性大便干燥，尤其是口服药用炭片、补铁口服制剂等。在便秘时往往伴随有心烦、口干以及血糖升高等。对这类患者治疗当以养阴增液、益气活血为治法，药可选生地黄、党参、玄参、黄芪、太子参、当归、桃仁、肉苁蓉、首乌、紫苑等。其中用黄芪意义有二：其一，平衡升降。黄芪长于升举清气，便秘者可因为清升而浊降，其二，益气化津。黄芪益气之功宏，气旺则能生血，津血同源，方中用当归亦取此意。当归、桃仁活血兼有润肠之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之类。槟榔、枳壳等降气下达之品，对于调通大便也是很有好处的，如果用量偏大，需增加益气药。紫苑用意在于肺与大肠相表里，宣肺有助于大肠的气机通畅，以助排便。其它可供选择的药还有黄连、栀子、龙胆草、苦参、桑叶、菊花、黄柏等。
可供加减的成方如白虎汤、增液承气汤等。
另外，叶教授认为糖尿病肾病患者本虚为主，不应当使用峻下泻下的药物，以免损伤元气，一般喜用补肾润肠通便的药物，如肉苁蓉、何首乌等。
五、气阴两虚型
以面色淡黄，气短乏力，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，尿量频多，形体消瘦，心悸，头晕眼花，大便干结，舌质红，脉沉细数无力等特点。
其因在于气阴两伤，治宜益气养阴。药用党参、石斛、玄参、丹参、黄芪、赤芍、生石膏、知母、益母草、山药、枸杞、怀牛膝、白芍、水蛭、地龙等。黄芪补气固表、利水消肿，此外尚有“逐五脏间恶血”、“通调血脉、流行经络”等功效。党参大补元气，党参、黄芪同为补气要药，为除燥热肌热之圣药。二者相伍补气扶赢，甘温除热。山药、枸杞滋阴养血。丹参补血活血。赤芍清热凉血活血。白术补脾益气，燥湿利水。益母草活血祛瘀，利水消肿。玉米须利尿消肿。水蛭、地龙活血祛瘀。黄柏、知母清热滋阴。腰痛者加杜仲、仙灵脾补肾，“精足则气充”。
六、脾肾两虚型
以恶病质、脉微细，或血糖久治难降为特点，可见腰酸膝软，偏阴虚可兼心烦、失眠多梦、手足心热，或面部潮红，热气上冲；偏阳虚者可兼畏寒、肢体欠温，膝冷、五更作泄、小便清长、夜尿多，或阳痿、性功能障碍等。
病因失治、误治、难治，迁延日久穷及肾命；或亲赋薄弱，素体方虚所致。治疗培元固本，填补肾精，兼调阴阳。主药用枸杞、桑葚。枸杞补肾并能益肝阴养肝血，肝肾同源，肝血足则肾之阴精必旺，通常可用30g以上。桑葚为补肾之专剂，益精养血功效良好而平稳，疗效与剂量呈正相关，临床用量多大，可30-60g。此二药性味平和，无副作用，可长期服用。
偏阴虚者宜用黄精、石斛、女贞子、山茱萸，可用桑寄生、玄参、旱莲草、麦冬。
有虚火者可选加知母、黄柏、龟板、牡丹皮、栀子。
偏阳虚者酌选菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角胶、龟板胶等。
小便清长、夜尿多以覆盆子为佳，
腰膝酸软、精神疲乏菟丝子、覆盆子、淫羊藿均可用。
阿胶、龟板胶、鹿角胶乃血肉有情之品，对久病体质低下者，确有良效，用煎剂浪费太多，散剂疗效优于汤剂，但是对于肾功能不全的患者尽量少用，此类可以升高血肌酐。
阳虚而有寒象，多先用肉桂、仙灵脾、仙茅，不效则加鹿茸粉每天0.5g冲服，干姜、桂枝、细辛类温里通阳药亦可选用，一般用量不宜过大。
男性以性功能障碍为主症者，可把菟丝子、淫羊藿、雄蚕蛾作为主药。雄蚕蛾为血肉有情之品，补肾壮阳力专效宏，宜打粉冲服，每日10-15g。
有瘀血征象的阳痿，水蛭、蜈蚣也可应用。上药偏温，对于阳痿无热象者宜；如兼有热象，佐小剂量黄柏、知母即可。
供加减的成方诸如六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸、肾气丸等。
七、气血两虚型
以神疲困倦、唇舌指甲及眼睑色淡为特点，同时可见语音低微、失眠、精力不集中，外伤或感染后久治难愈等。
病源于气虚日久，气不生血，或精微久耗，失于滋养。治宜补血益气填精。有形之血不能速生，无形之气所当急固对于气血亏虚重证，当首要重补气，以大剂黄芪为君，每日量可在60g以上，气旺则能生精血。有条件者可用红参作君药，也可以两者同用。补血以当归、阿胶、鸡血藤为主。当归补血兼有活血化湿助气之功，阿胶补血意在血肉填精，鸡血藤补血其性温和兼能入络通血。肾主骨生髓，血能化精，精可生血，补肾填精亦是生血补血之法。可在益气补血之方中加枸杞、制首乌、桑葚等补肾之品，有利于提高疗效。辅药可选白术、太子参、党参、山药、丹参、白芍、龙眼肉。肝主藏血，白芍补肝血使肝有所藏，前者兼能补肝明目，对于血安精明失养者见长。龙眼肉补气益气兼能敛气，可防气虚耗散。脾为气血生化之源，选党参、白术等即有此意。
供加减成方有归脾汤、当归补血汤、十全大补汤等。
根据叶教授的经验几乎所有Ⅴ期糖尿病肾病患者都伴有不同程度的贫血，且随病程而逐渐加重。临床表现为心悸气短，精神萎靡，神疲乏力，面色苍白，唇甲淡白，脉细弱，舌淡苔薄白。证属脾气虚弱、肾精不足，治以健脾益肾、补气养血。用生黄芪、熟地黄、何首乌、菟丝子、肉苁蓉、山茱萸、茯苓、白术、冬虫夏草、西洋参、三七等治之。
八、封藏失职型
以二便失禁、尿量显著增多、尿有泡沫为特点。
可见大便暴注下迫、清稀如水、完谷不化、小便澄彻清冷、频频排出，尿液混浊有泡沫。此多由肾虚至极，精气极亏所致。治疗必须标本兼顾。治本在于益肾填精、补养气血，治标在于收摄固脱、封藏保精。金樱子、芡实具有涩肠、缩尿双重功效，缩尿药有覆盆子、益智仁等。五味子、乌梅收敛止泻尚可化阴生津，有助于久泻所致津液耗损的恢复。桑螵蛸缩尿兼温肾。
成方可选金锁固精丸、缩泉丸等。
本型多与肾虚型、气血虚型同见，临床可在补肾填精、益气补血的基础上，根据病情及以上认识选加数味收敛之品，以期标本同治。
叶教授除使用收涩的药物之外，在糖尿病肾病治疗中从平肝熄风药下手，且特别擅长于地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类搜风、熄风之品，活络化痰，剔逐余邪，对蛋白尿及肝风暗动所致的糖尿病肾病高血压有很好的治疗作用。又因人身气血的运行、水液的流止，全赖乎气的推动，而气的运行，莫不依赖于肝；且肝肾同源，共居下焦，二者关系密切，故叶教授时常强调“治肾不能忘肝”。
九、阴虚血瘀型
以口干、唇舌瘀暗、局部脉络青紫为特点，可见局部刺痛、坏疽、小便点滴难尽、出血等。
瘀血于气阴之虚，治疗以活血化瘀为主，兼顾其本。主药用药用北沙参、丹参、益母草、黄柏、知母、花粉、石斛、黄精、桃仁、红花、川芎、僵蚕、全蝎（冲服）等，瘀血持久不化选用水蛭，炒蒲黄、五灵脂、三棱、莪术。水蛭活血化瘀，兼有良好的行气止痛的作用，五脏六腑、四肢百骸无处不到。三棱、莪术活血破血，辛香走窜善入络脉逐寮，止痛作用强。地龙破瘀通络，为虫蚁之品，升降灵动，凡沉病顽疾，变瘀着络者，可以松透病根。三药配合具有“化”（水蛭）、“通”（三棱、莪术）、“破”（地龙）的特点，是散瘀摧坚的上品。若瘀阻在肾，加牛膝引血下行，入肾直达肾络，桃仁、红花更助化瘀之力，可以加桂枝振奋肾气。若恐化瘀之力不足，桃仁、红花、赤芍、土鳌虫均可选用。
尤其叶教授强调延胡宜打粉冲服止痛作用强。全蝎去盐、土鳖虫、蜈蚣烘干打细冲服，若有个别病人服后可出现过敏，应停用此二药。治血当治气，兼气虚者可佐黄芪、太子参，兼气滞者佐陈皮、枳壳、木香，兼气郁者佐香附、柴胡。
成方用桃红四物汤、丹参饮、补阳还五汤、血府逐瘀汤等化裁。
叶传蕙教授认为糖尿病肾病是糖尿病的微血管病变的一种，该阶段除血糖升高外，多有微血管障碍，故叶教授对糖尿病肾病的治疗多在滋阴的同时着重加强活血化瘀，使阴液充而虚火消，瘀滞除而脉络畅，使血糖易降，蛋白尿易消。
十、水湿停聚型
以水肿为特点。
可见小便量少、头身困重、舌苔厚腻等。病因为瘀阻水停，或肾虚不化水液，或痰浊内阻，或气血不足。水液停聚仅为一突出标证。但水即内停，利水之法在所必用。主药用泽泻、茯苓、车前草、白茅根、益母草、泽兰、赤小豆，茯苓健运脾气以化水湿，车前草利水而不耗气，与茯苓合用则利水作用更强。赤小豆性善下行，通利水道，亦能利水消肿。赤小豆能通气、健脾胃，故与茯苓当属健脾胃利水湿之良品。王好古曰：“治水者唯知治水，而不知补胃，则失之雍滞。赤小豆消水通气而健脾胃，乃其药也”。泽泻利水化瘀兼泻肾浊、化饮为水，能将日久集聚而成的肾中秽浊之邪、水饮从尿中排出，水肿兼面黑发给，呼气有尿臭味的糖尿病肾病患者，泽泻为必用之品，每日可用60g或以上，益母草、地龙利水兼能化肾瘀，对于瘀血阻滞下焦导致小便不利而发水肿者，以上当为首选，益母草与泽泻同用，既可加强利尿消肿的目的，又可增加泻肾浊、化肾瘀的功效，二者互为所用，水肿兼瘀者加泽兰、牛膝，二者既能活血化瘀，又能利水消肿。兼肾虚者加牛膝、猪苓等，利水而不伤阴，兼能护肾阴。
兼痰浊者加茯苓皮、冬瓜皮，利水又能健脾。
兼气血不足者加黄芪、白术、茯苓、白芍，补气利水又可或升清以助降浊邪。
玉米须、亚腰葫芦用于治疗糖尿病肾病水肿，针对性强，血糖高者用之尤为合适。
肉桂温中补阳，鼓舞气血，化气行水，能增强利水作用。
另外，桂枝能通脉络中之阳气，因寒滞脉络所致之水肿，桂枝当为首选。
可酌情选用的药还有桃仁、生姜皮、桑白皮等。
加减成方用五苓散、五皮饮、真武汤、肾气丸等。
来源：赵良斌，李明权，等.叶传蕙教授治疗糖尿病肾病用药经验.中华中医药杂志，2013年06期
