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中医对肺部结节的认识与诊断

2019-08-20  冬天惠铃

中医对肺部结节的认识与诊断

(一)看局部、观整体,解析病因病机

《说文解字》曰:“结,缔也。节,竹约也”。现代解释“结,聚合也,凝聚之谓。节,行动的度,重要的点”。现代中医多把CT及内窥镜下影像视为望诊的延伸,CT上发现的肺部结节当是肺部邪浊聚集而成的“点”,中医一般认为此结节是痰瘀互结之征象。古人云:“最虚之处,便是客邪之地”。朱丹溪也早有言:“痰夹瘀血遂成窠臼”。因此探寻在肺部形成结节的因理是诊治本病的首先。

1、详问病史找病因,明确肺脏自病或他脏所及,判定结节风险倾向

肺部结节的产生与《黄帝内经》脏象学说中肺的生理病理密切相关。《医宗己任篇》说:“肺之空窍只受得脏腑中固有之气,受不得一分邪气耳”。肺叶娇嫩不耐寒热,故为娇脏。但由于肺司呼吸,开窍于鼻,咽喉为肺之门户,主皮毛,职司卫外,外来邪气如风寒暑湿燥火或烟尘秽浊等皆易先从口鼻气道或皮毛犯肺。

因肺主气,朝百脉,主治节,为水之上源,与大肠相表里,全身血液都要通过经脉而聚于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,再输布全身,而血的运行又赖气的推动,随着气的升降运行全身。气、血、津、精、水的运行及肠腑的通畅均需赖肺的治理调节功能,故肺的病理特点中除邪易侵袭、气易上逆、痰易留伏、虚实易成、寒热易见外,痰瘀易结也极为多见。

因此,肺局部之结节既可因外邪或肺部宿疾而成,也可因饮食、情志、劳倦伤肺而致。肺气亏虚,气不化津成痰,气无力帅血运行成瘀;肺阴不足,虚火亢旺灼津成痰,灼血成瘀。

因五脏相关,或先伤他脏及肺,亦可致结节生成。如脾失健运,酿液为痰,上潴于肺,脾不生血,血虚血瘀;如肝郁气滞血瘀,肝郁化火炼液为痰上犯、热灼血泣成瘀;如肝肾阴亏,虚火灼津成痰,灼血成瘀上犯于肺;如肾失温煦、水泛为痰、上渍于肺、血寒而凝成瘀等。

临证应重视了解患者既往史、生活方式和肿瘤家族史,从而更好地判断结节性质和病变转归。合并或原有疾病史如有过敏性鼻炎、哮喘、支气管炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等,或在发现肺部结节前有外感、肺炎时,要充分考虑肺部结节与这些肺本身疾病的关系。如过敏性疾病易风痰瘀血扰肺,支气管扩张、肺炎等易痰火血瘀内结,慢性阻塞性肺疾病等易寒痰水饮痰瘀互结,长期大量吸烟易燥火痰瘀互结等。

掌握患者性别、年龄、职业、有无不良生活习惯,如饮酒吸烟、操劳晚睡、精神高度紧张、脾气急躁易怒、性格内向,是否居住于新装修、新家具环境或不良建筑物中,这些因素均易引起气血瘀滞而不通,从而由气滞导致血瘀痰阻而成结节。同时,应了解家族中有无癌基因遗传,癌症患者与肺结节患者是否在共同环境中生活,有无相同致癌因子存在,以判断未来发展为癌肿的机率。

2.看局部注意结节性质、形态及大小,以区别患肺癌风险之高低

仔细阅读肺部CT及报告,肺部结节分实性结节、部分实性结节、非实性磨玻璃结节3类。部分实性结节的恶性概率在3种结节中最高,依次为磨玻璃结节和实性结节。实性结节直径8-15mm若肺部CT见到分叶、胸膜牵拉、含气细支气管症和小泡症、偏心厚壁空洞,多为高危恶性,纯磨玻璃结节需了解有无过敏或炎症,治疗后及时复查。一般认为,实性结节相对稳定,磨玻璃结节可变性大,部分实性结节见增大或出现实性成分增加,预示有恶化可能,应进一步全面评估或及早切除。肺局部结节大小之风险严格按照前述3、5、8、10数字观察。结节数量增加要高度警惕向肺癌转化。

3.观整体当区分结节其形成病机中风盛、气滞、痰阻、血瘀之主次,以及寒热虚实之不同

风邪若外风则始受于肺,易挟寒暑湿燥火伤肺,随其舌象、脉象、临床症状很易明确寒热燥湿;若内风则始生于肝,多有肝郁化火、热盛生风之实风,或肝血不足,血虚阴虚所生之虚风扰肺。无论外风、内风均使肺气之宣降失职。其临床多有过敏性鼻炎或过敏性咳喘哮的长短期表现,其肺内结节多易找到诱因,结节多为磨玻璃状。

气滞则多见情绪急躁易怒或长期工作压力过大之人,经常失眠心烦或感情脆弱、委屈欲哭,胸胁作痛,舌质多淡暗苔薄,其脉多弦。

痰阻明显则舌苔多腻,其脉多滑,多伴有胃肠不适等症,随其痰之寒热湿燥不同,腻苔之白黄以别寒热,苔之干湿以区别燥湿。

血瘀其舌质、面色多暗,或有冠心病等病史,女性多有月经后延,由其脉之弦缓有力无力以别虚实。总之,通过四诊合参,既看肺之局部结节,也看全身整体之表现,以明确病机及证候特点。

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