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一文读懂|手把手教你做冠脉造影(精美图文教学)

2019-08-20  舒HUANLIA...


现阶段,冠状动脉造影仍然是冠心病诊断的重要手段,为实现“今天做造影,明天就上班”的安全、准确,熟练掌握冠状动脉造影技术是重中之重。

本期,我们步步为营的讲解方式,手把手向您介绍冠状动脉造影检查的细节,不足之处,欢迎批评指正。

本文内容欢迎转发分享,既可以用作新手入门的参考,又可以用于教学资料。我们的目标是通过知识的共享,让每个人都可以平等地提升自我。

1.完善术前检查,排除相关禁忌症:

  • 三大常规

  • 肝肾功、电解质、BNP

  • 凝血全套

  • 甲状腺功能

  • 输血前全套

  • 心电图

  • 心脏超声

  • 造影剂皮试(部分医院已取消)

2.备皮+消毒+铺巾

常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域:经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流,但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况,所以股动脉区域常规消毒有备无患。

桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾

3.器械准备

下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械,现广泛使用的多功能造影导管,即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。这种导管在经右桡动脉操作时极为方便,但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径,型号便偏小,可借助其他类型造影导管进行操作。介入器材多为亲水涂层,沾水便极为滑利、便于操作。

猪尾造影管用于左心室造影检查,但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。

4.药物配制

每个中心常规配制的药物不太一样,部分中心还喜欢使用混塔的“鸡尾酒”。我中心常规配制药物:肝素钠(用于术中肝素化,60-80U/Kg),维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。 

“鸡尾酒”配置及其浓度

5.桡动脉穿刺及置管

穿刺点定位:约桡骨茎突上一横指,桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好,且血管走形较直,便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近,便于术后压迫止血。

为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢? 是因为此处虽便于穿刺,但可能术后不利于止血,故非上上之选。

桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的Seldinger穿刺法,如下图所示。 

Seldinger穿刺法 

局麻:在拟定的穿刺点处进针,避开体表静脉,于皮下打一皮丘,再进针,回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉,导致血管痉挛以致穿刺困难;亦不要远离拟定穿刺点

持针方法:笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处,针尖斜面朝上,沿局麻针眼进针,针身与患者上肢大约成角30-60°,沿血管走形缓慢进针;待针回血后继续进针

穿刺切忌急于进针,首当仔细感受血管走形,避开血管弯曲处,沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形,盲目进针,首针未见血管实乃常事,此时不要忙于退出穿刺针,仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系,再将穿刺针退到皮下,调整后进针成功率应会提高很多 

外撤穿刺外鞘时,切忌快速外撤,切忌扶鞘不稳,切忌见血心慌

撤出穿刺针的内针后,缓慢外撤穿刺外鞘,待回血十分良好后,送入直导丝

送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝,切忌暴力,必要时可借助X线观察导丝走向 

在导丝送入过程中,须用左手按压住血管穿刺点附近,放置导丝进入时出血 

沿导丝切开皮肤后,可用止血钳尖端钝性分离,不易损伤血管 

沿直导丝送入血管鞘时,导丝尾端须退出血管鞘内芯尾端;植鞘过程中导丝尾端应与鞘同步前进,若导丝不进反退,表明血管多有弯曲,此时在射线指导下植鞘则更为安全;沿导丝植入血管鞘时须无较大阻力,若有明显阻力或患者诉明显疼痛,提示血管直径过细或血管弯曲,切忌继续植鞘 

 置鞘后便是给预先配置好的“鸡尾酒”,首先从桡鞘中抽出少量血液排出气体

排气后给予肝素钠行全身肝素化(60-80u/kg),维拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug缓解桡动脉血管痉挛。给药时切记注射器尾端朝上,不可推注气泡进入血液

6.环柄注射器+三联三通排气

将三联三通仅与造影剂及压力感受器联通,其它中心还会在中间孔中连接生理盐水用于导管冲洗

7.将超滑导丝送至主动脉

此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线,操作切忌粗鲁急躁,避免损伤小血管。

小动脉血管损伤亦有大后果,尤其是冠脉介入治疗多使用双抗,甚至更强的抗栓措施,导致大出血的事件并不少见。

沿导管将超滑导丝送入主动脉的操作手法,部分医院使用的是J形导丝,因长度较短,需将导丝和造影导管一前一后同时推送

将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后,便可沿导丝送入造影导管。此过程初学者建议缓慢推送,切忌暴力,毕竟初学者对所谓阻力体会不深刻,导致上肢动脉夹层者亦不少见

8.反复排气

将造影导管送到位后需再次排气:回抽少量血液即可;连接三联三通,然后竖立三联三通,再次回抽少量血液;在射线下“冒烟”,再次排气。

反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管,导致气栓这一严重并发症;若少量气体进入冠脉,一般无症状,嘱咐患者咳嗽数次便可;若进入中量气体,可采取反复推注动脉血进入冠脉,冲刷气体;若进入大量气体,危及生命,需立即抽吸导管抽吸血液及气体,积极抢救。 

使用带有生理盐水的注射器回抽少量血液排空气体 

将造影管与三联三通连接,此后操作中,环柄注射器应始终处于倾斜状态,避免将空气推入冠状动脉

排气过程中,同时应观察主动脉有创压力图形:正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态,顶点即为收缩压,谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程,此为患者生命线,重要性不可言喻。

上图为冠状动脉内压力室化表现,呈深“V”形态,当冠脉压力变为此图形时,意味导管开口处发生嵌顿,因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。压力室化是冠脉介入中的常见现象,需及时识别及处理

9.冠状动脉造影

基本操作:右手旋转导管,左手进退导管;在进退中旋转,在旋转中进退,初学者常不能同时旋转及进退,此需台下多练习;切忌一直同一方向旋转(部分术者认为不可超过270度),易致导管折断、打结损伤血管;任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行;多冒烟、少采集;应全程关注有创压力曲线变化

右冠状动脉造影:应该选择在左前斜位进行导管操作。

  • 将导管开口朝向非右冠开口方向(若直接朝向右冠脉开口送入导管,常常导管进入右冠过深,张力较大,易致右冠血管痉挛,甚至右冠夹层)

  • 送至窦底,旋转导管至右冠开口大致方向,(非熟练者可再选择此时冒烟一次,看清楚右冠开口位置)旋转过程中一般多需同时上提导管,一般即可到达右冠开口;若未右冠开口,则需冒烟找清楚右冠脉开口位置,再进行相应调整即可。

  • 导管到位后会随心动周期呈“点头征”,此时应观察有创压力曲线,当证实压力曲线正常后,需再次冒烟,证实导管在右冠开口,同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅,若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅,则应当先调整适当后采集电影。

右冠状动脉造影导管操作流程分解

左冠状动脉造影:多选择正位(后前位)或左前斜位。

  • 将导管朝向非右冠开口方向,送至左冠窦底,冒烟看清楚开口位置,上提导管至同一水平,旋转导管即可进入左冠开口。

  • 解剖上,左冠开口高于右冠开口,大致位于气管分叉下2肋间。将导管放置于高于左冠开口,向下送的同时旋转导管至左冠开口方向,因TIG多功能导管形状类似于左冠指引导管,可自行寻找左冠开口,便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。

  • 如选择左前斜位,可将导管送至左冠窦底,冒烟看清楚左冠开口位置,旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口,因此时导管张力较大,不应继续原地旋转导管,应先外提导管,调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度,易用力过猛损伤冠脉。

左冠状动脉造影导管操作流程分解 

10.采集电影并分析图像

行多体位采集电影:多体位可充分展露冠脉各节段真实情况,单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器,避免注入空气。

  • 右冠状动脉造影

左前斜45°:较好的展示RCA近段至后三叉以近

头位30°:较好的展示RCA远段、左室后及后降支

  • 左冠状动脉造影:

右足(右30,足20-25):LCX开口、全程及OM、LM开口、体部、LAD近段

右头(右30,头20-25):LM开口、LAD近中段,极近段可能与LCX重叠,远段可能短缩、LCX远段

正头(头25-40):LAD中远段、对角支及穿隔支、LCX远段、LM主干

左头位(头20-25,左前30-45):LAD中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX远段

蜘蛛位(左45-60,足25-35):LM开口、体部、前三叉、LAD和LCX近段分支的开口

足位(足30):较全面的显示左冠,LCX开口、全程,前三叉,LAD近段

11.退出鞘管、导丝,包扎止血

经桡动脉途径拔出造影导管,应沿导丝缓慢退出,以免损伤血管。拔出部分鞘管,摸清穿刺内口(血管穿刺口,而非皮肤切口),将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口,固定后向气囊中打气15-20ml气体,远端能感受到桡动脉搏动为宜;造影后4-6小时可去除包扎器,换用纱布加压止血。

桡动脉止血器包扎示意图

下期预告

  • 下期我们即将退出的是手把手教学系列的第二部:心腔内电生理检查术

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