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在医学发展的过去40年中，我有幸见证了医疗行业的变迁。不管是胸部叩诊，区别主动脉硬化和二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，还是学习如何发现脾大或者腹部液波震颤，以及检查指甲观察是否有杵状指或片状出血，作为医学生，我和我的同学们始终记得要不断努力完善我们的临床技能。我们白大褂的口袋里也始终装着DeGowin编著的《临床诊断学》。在20世纪70年代中期，作为一名内科住院医生，我的体格检查技能得到了极大的提升和拓展，并且这个进步来之不易。而在作为神经科医生接受训练期间，每一次相似但又略有不同的查体也进一步提高了我的临床水平，这种进步目前仍在继续。除了完整的病史采集，细致的查体在神经科中也非常重要，并且在我看来这种临床技能有一种不可复制的高雅感。内科医生常常以他们能够摆脱影像学或者侵入性检查而发现病灶为傲。不幸的是，除了神经科医生，体格检查技能似乎在其他科医生的日常医疗过程中日渐衰败。 在临床工作中我总会听到这样的话，“医生你知道吗，你是第一个在看病时亲手给我做检查的人。”这就引发了我的思考，为什么在病人心中神经科医生会成为唯一一个亲手给患者查体的人？我们的同事们常常问了病史就急着开一堆的实验室、电生理和影像学检查，就算查体也就只是草草了事（而且文书还经常是从别的电子记录中抄袭和复制的）。从另一方面而言，所有的神经科医生似乎在行医过程中不过是墨守成规罢了。那问题就来了，为什么神经科医生和其他科医生在查体方面会有如此大的不同呢？我觉得答案很简单：我们需要定位病灶，需要在给出鉴别诊断前明确是周围还是中枢神经系统出了问题。此外，在我们采集病史时还有一些问题要问问自己：病人所说的肌无力是上单位瘫还是下单位瘫，是神经肌肉接头抑或是肌肉疾病？视力下降是因为视交叉前面还是后面通路的问题？患者的失禁是来源于大脑、脊髓，还是腰骶神经丛的疾病？ 当然，我们每个人都可以举出一堆例子来说明神经系统查体有多么重要。所谓的“MRI技术相当于一屋子的神经科医生”并不那么正确。事实上，MRI以及其他的技术有很大的误导性。在此我将举两个例子进一步说明神经系统查体的重要性：  案例1 案例2 一名年轻女性应她内科医生的要求来我们这儿评估她是否患有多发性硬化。她主要表现为双眼颞侧视野缺失和步态异常。她提供的病史除了曾患偏头痛外无其他异常。头颅MRI T2相以及FLAIR相显示一些高信号小病灶。她就这样被告知最可能的诊断是多发性硬化，因此在与我交流的过程中她显得十分焦虑和紧张。然而，完整全面的采集病史后我并没有发现其它提示多发性硬化的证据，体格检查提示管状视野，不能站立也不能行走。因此我建议她去进行心理咨询。 每一位神经科医生都可以说是一名临床科学家。当获取完整的病史后我们会给出一个假设，并且会反复的问自己病灶处于神经系统的哪个部位。在形成了假设之后，我们则通过床边查体来验证。这在医疗行业中十分独特。也许是时候让我们的医学同事向神经科医生学习了，依靠临床技能而不是全盘借助于那些实验室、电生理和影像学检查进行诊断。因为床边查体在诊断上更具敏锐性，且在必要情况下能告诉医生仍需要哪些辅助检查。如果这样的方法广为采用，如今占了全国GDP18%的医疗保健支出却不会减少太多。当然这提示为了补偿医生在评估与处理上多花的时间与精力，我们需要重新计算他们的报酬。 作者：Joseph R. Berger（美国肯塔基大学医学院神经病学系） |
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