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李时悦教授:《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》解读

2019-08-20  洞天禅悟


编前语

2019年6月,中华结核和呼吸杂志发表了《经支气管镜冷冻活检技术临床应用专家共识》(以下简称「规范」),为了更好理解该规范,《呼吸界》特邀请第一执笔人、广州呼吸健康研究院的李时悦教授和具体执笔人陈小波医生对共识进行了详细深入的解读。

背景

经支气管冷冻活检技术是近十年发展起来的新技术,近年来在我国普遍开展、发展迅速,成为间质性肺疾病的诊断方法和外科肺活检的替代方案。但其在呼吸疾病诊断地位仍有待确定,没有标准化操作流程,不同医疗机构及操作者之间的技术存在很大差异,有一定的安全隐患。在这样的背景下,为指导临床医师规范应用、提高诊断效率及安全性而组织制订本共识。

学术组织及专家

共识由中华医学会呼吸分会介入呼吸病学学组、中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会共同组织了这次共识的制订,特别邀请了有操作经验的专家,通过四次讨论、历经一年多时间,于2019年6月在《中华结核和呼吸杂志》公开发表。这也是第一次由二个组织联合制订的呼吸介入专家共识。

关键内容

1

适应证

(1)支气管腔内病灶:支气管腔内冷冻活检诊断效率高于常规活检钳活检,轻中度出血的发生率较高,严重出血发生率没有显著增加,考虑到操作要求(全麻插管)等方面因素,建议对腔内可视病灶活检时,在活检钳活检标本不理想时再考虑冷冻活检。

(2)经支气管镜冷冻肺活检经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy,TBCB):

目前TBCB已应用于间质性肺病、肺外周结节的诊断以及肺移植术后排斥反应的监测,具有较好的安全性和有效性。多学科讨论无法明确诊断的间质性肺病,TBCB是外科肺活检的替代方法,TBCB诊断不明的病例再考虑外科肺活检。对HRCT表现为典型UIP者,建议不做TBCB。

2

麻醉方式的选择

基于手术风险及安全的考虑,建议在全身麻醉或深度镇静下、建立人工气道(硬镜或气管插管下)进行TBCB,硬镜下备用或预置封堵球囊,气管插管下需预置封堵球囊。建立人工气道,有利于在发生大出血时可以快速的插入气管镜进行负压吸引或者使用堵塞球囊等止血措施。不建议在局部麻醉、没有建立人工气道的条件下进行操作,也不建议在喉罩下进行TBCB。

3

操作要求

按照经支气管肺活检、全身麻醉的要求进行相关术前准备,准备好相关的器械及并发症处理预案,特别是止血封堵球囊,是必备的材料。

4

间质性肺病冷冻肺活检部位的选择

通常选择在病变最严重的远端肺实质,但应该避免纤维化最严重的部位,同时在病灶相对正常组织交界部位做活检。胸膜下区域的组织对于特发性肺纤维化的诊断有很大的意义,一般选择胸膜下1~2cm处活检。结合影像学在同侧肺的不同病变程度区域多点取材以增加诊断的阳性率,不可同时行双侧肺活检。建议有条件的单位在X线引导下进行TBCB。

5

冷冻探头大小的选择

选用1.9 mm探头更适合在需要操作角度较大的病变部位,而且更容易到达肺外周部位;建议采用较大工作通道的支气管镜以利于大出血的处理。2.4mm的冷冻探头相较于1.9mm的探头往往会较难以到达外周的肺组织,尤其是胸膜下的病变。2.4mm探头冷冻效率更高。

6

冷冻时间大小选择

TBCB的冷冻效能与冷冻时间、冷冻气源压力、冷冻探头大小、活检组织性质、局部的温度及分泌物等方面的因素有关,不同品牌、同一品牌新旧产品(不同代数)的冷冻设备冷冻效果也有差异。建议冷冻时间1.9 mm探头从4 s开始、2.4 mm探头从3 s开始,如果标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本。

国内研究显示冷冻气源压力在设备推荐的正常工作压力范围内(40~60bar),活检标本大小与气体压力呈正相关,低于50bar时冷冻活检效果明显减弱,接近40bar时几乎无法进行冷冻活检。TBCB需同时关注冷冻气源气体压力。

7

标本大小及冷冻活检次数

建议冷冻标本直径>5 mm,获取3~5块的组织标本有利于间质性肺病的病理分析。

8

TBCB的并发症及处理

出血、气胸是TBCB常见的并发症,基于手术安全的考虑,强烈推荐经气管插管或硬质支气管镜下进行TBCB,并备好或预防性地放置封堵球囊等支气管内阻塞物,硬质支气管镜至少应插入至拟活检侧的主支气管。

9

开展TBCB的条件

基于TBCB开展的难度以及风险,建议将TBCB纳入四级呼吸内镜诊疗技术进行管理。同时开展单位必须具有重症监护病房以及进行急诊胸外科手术和血管介入止血治疗的条件与技术团队。

特点

本共识在基于研究报道及国际共识的同时,也结合我国研究结果、国情及操作经验,提出了专家的建议。其中,基于我国的研究结果,提出了冷冻设备气体压力是影响冷冻标本大小的重要因素。冷冻活检时间也根据国内专家的经验提出了中国的推荐意见。与国际的共识有一致的地方,也有我国的特色。当然,该共识也有一定的局限性,需要不断地更新、补充。

点击上方图片,跳转至《中华结核和呼吸杂志》官方公众号(ID:cmjlung)阅读全文。

专家介绍

李时悦

主任医师、教授、博导,广州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科主任,广州呼吸健康研究院 副院长,中国研究型医院学会呼吸病学专委会 副主任委员,中国医师协会内镜分会 常委,中华医学会呼吸分会 介入呼吸病学学组 副组长等主要研究方向:介入呼吸病学、肺癌、间质性肺病。

陈小波

广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸内科主治医师,博士,主要研究方向为介入肺脏病学,如冷冻活检、气道内超声、硬质支气管镜技术、良恶性气道狭窄诊治等,尤其擅长经支气管冷冻活检技术的临床应用。

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