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我们都知道针对痛风病程中的不同时期，我们所服用的药物都是不一样的。例如，痛风急性期禁用别嘌醇，丙磺舒、苯溴马隆等。 痛风（gout）是一种晶体性关节炎，由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致，以特征性急、慢性关节炎为临床表现，特征性急、慢性关节炎由高尿酸血症（hypeyuricemia）和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致。 除在关节、肌腱及其周围可沉积痛风石外，还可在肾脏沉积痛风石，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症以及心脑血管病伴发。  【发病机制】 【病因】 1. 原发性高尿酸血症的病因 原发性高尿酸血症是在排除其他疾病的基础上，由先天性嘌呤代谢紊乱所致的血清尿酸浓度升高。90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少，主要原因由于肾小管排泌尿酸减少。通过同位素法和测定尿中尿酸排泄量法可以加以判断。 原发高尿酸中尿酸生成增多的不足10%，嘌呤代谢酶先天性缺陷是主要原因，包括PRPP合成酶活性增加；HGPRT缺陷；PRPPAT增多或活性增高；XO活性增加多基因遗传。提示尿酸生成增多是当 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸/24h>600mg。  2. 继发性高尿酸血症病因 血尿酸明显升高可由进食过多富含嘌呤饮食引起。此外体内核酸由于核蛋白分解增加而增多，从而导致尿酸合成增多和血尿酸升高，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、肿瘤化疗等骨髓、淋巴增殖性疾病。 某些疾病如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭等使尿酸排泄减少，血尿酸升高，抗结核药、噻嗪类利尿剂、乙醇、小剂量阿司匹林、呋塞米等药物也是引起血尿酸增加的一类原因。  【病理】 尿酸盐在痛风急性发作期沉积于关节组织内，被细胞所吞噬，引起细胞坏死，释放激肽等多种炎症因子，导致急性炎症发作。尿酸盐在慢性关节炎期沉积为细小针状结晶，周围被上皮细胞、巨核细胞所包围，沿软骨面、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下结缔组织等处沉积形成痛风石，导致慢性炎症，滑囊增厚，软骨退行性变，骨质破坏缺损，关节周围组织纤维化，导致关节畸形。尿酸盐沉积于肾小管，常伴间质炎症反应、肾小管萎缩、纤维化、肾小球硬化和肾动脉硬化以及毛细血管基底膜增厚。 【诊断】 【病史要点】 1.起病情况包括多种诱因，如外伤、饮酒、进食海鲜等高嘌呤食物、起病的时间和缓急，肿痛关节起始部位及进展情况、对治疗的反应等。  2.午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红肿、热、痛和功能障碍是主要临床表现，拇趾及第一跖趾关节最常见，其余依次踝、膝、腕、指、肘等关节。大关节受累时可伴有关节腔积液。 症状一般在数小时内发展至高峰，受累关节及周围软组织呈暗红色，可伴有发热、头痛等症状。因关节炎症状轻微，有少数患者未引起足够的重视，以至于发生关节畸形以后才发现患有痛风。通常急性关节炎症状以春季较为多见，秋季发病者相对较少。 3.有无反复发作史、家族史及同时合并有高血压、糖尿病、肥胖、冠心病和高脂血症等既往发病情况。  【症状要点】 临床上将痛风分为4期：无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期。 1. 无症状期 血清尿酸水平升高而无任何临床表现为主要的表现。一般需历时数年至数十年，无症状的高尿酸血症发展至临床痛风， 通常，与痛风症状的出现密切相关的是高尿酸血症的程度及持续时间。对于存在原发无症状长期高尿酸血症者，还需评价血压、血糖、血脂等心血管危险因素，并积极预防心脑血管疾病，因为慢性高尿酸血症还与代谢综合征和心脑血管事件密切相关。在此阶段应积极碱化尿液、控制尿酸值达标可有效预防痛风病变和其他器官的损害。  2. 急性关节炎期 典型的发作起病急骤，多数患者发病前无先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等。一些患者反复发作痛风，对将会发作痛风有预感，但对前驱的症状无法明确表述。常于夜间突然痛风发作，并可因疼痛而惊醒。 症状一般在数日内（24～48h）发展至高峰，常有关节活动受限，受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀、局部发热、疼痛剧烈。可有体温升高、头痛等症状伴随。 初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，75%累及下肢关节, 其中以拇趾关节和第一跖趾关节最为常见。占所有痛风急性发作50%的为足痛风（podagra），85%～90%痛风患者在病程不同阶段该关节会受到累及。 其他容易受累的关节根据发作的频率依次是：足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。大关节受累时可伴有关节腔积液。一般3天～2周缓解症状反复发作可累及多个关节。  容易诱发急性关节炎发作的因素为寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物，局部感染、创伤、手术以及长时间的步行运动等。急性发作期禁止降尿酸，抗炎镇痛为主要治疗原则。  3. 间歇期 两次急性痛风性关节炎发作的间期称为间歇期。急性关节炎的发作多有自限性。轻微发作一般经过数小时至数日可缓解，症状严重者可持续1～2周或更久。通常，患者在痛风的急性关节炎发作缓解后，症状全部消失，关节活动完全恢复正常。有不同程度的色素沉着可遗留在少数患者局部皮肤。 本病的特征性表现是受累关节局部皮肤出现瘙痒和脱屑，仅见于部分患者。间歇期可持续数月至数年。1年内复发的患者约占60%，2年内复发的患者约占78%，个别患者发病后无明显的间隙期，关节炎长期存在，直至发生慢性痛风性关节炎。  4. 慢性关节炎期 包括慢性痛风性关节炎、皮下痛风石结节、慢性痛风性肾病和肾结石。 （1）慢性痛风性关节炎 患者未经治疗或治疗不规律，其急性关节炎反复发作逐渐发展为慢性关节炎期。此期关节炎间歇期缩短，发作越来越频繁，疼痛逐渐加重，甚至在发作之后也不能完全缓解。受累关节逐渐增多，严重者可累及肩、髋、骶髂、脊柱、下颌、胸锁等关节及肋软骨，患者表现有胸痛、肩背痛、坐骨神经痛、肋间神经痛等，少数可发生腕管综合症征。 晚期出现关节畸形，活动受限。本期最常见的特征性表现是痛风石的形成，痛风石的形成是由于持续的高尿酸血症导致尿酸盐结晶析出而沉积在软骨、关节滑膜、肌腱及多种软组织处。 痛风石为无痛性的黄白色赘生物，大小从芝麻至鸡蛋不等，一般位于皮下结缔组织，较为常见在耳郭及跖趾、指间、掌指、肘等关节处，在鼻软骨、舌、声带、会厌、杓状软骨、心瓣膜、主动脉、心肌等处亦可见。  白色粉末状的尿酸盐结晶可由于浅表的痛风石表面的皮肤受损，发生破溃而排出。由此形成的溃疡常常难以愈合，但一般很少发生继发性细菌感染，因为尿酸炎结晶具有抑菌作用。 此外，痛风石可导致肌腱断裂、脊柱压缩和脊髓神经的压迫，因为痛风石可浸润肌腱和脊柱。很少累及肝、脾、肺以及中枢神经系统。痛风石多在起病10年后出现，与血清尿酸水平和持续时间相关。当血尿酸<475μmol/L, 90%患者不出现痛风石；而当血尿酸>535μmol/L, 50%患者可出现痛风石。 通过治疗可使发生时间较短的痛风石缩小或消失。但出现时间较长、质地较硬者不易消失，因为有纤维组织及骨质增生。关节结构及其周围的软组织可随着关节中的尿酸盐不断增多而受到破坏，引起纤维组织及骨质增生，从而导致关节畸形与活动障碍。 （2）肾脏并发症 约1/3左右的病程较长者发生肾脏并发症。  （3）继发性痛风 继发性痛风者肾结石的发病率相对较高，高尿酸血症程度常较原发者更为严重。但关节炎的症状多不典型，常不易发觉，因其被其他原发病的症状所掩盖。患者病程一般不长，难以见到慢性关节炎的表现，这是因为引起继发性高尿酸血症的原发病多较严重。 |
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