【CCI创新周讯】孔令秋：主动「缩窄」左心室，能否成为心衰治疗的新手段？

二尖瓣正常工作有赖于其结构和功能在整体上的完整性。若其结构和（或）功能上任何一部分发生异常均可以导致二尖瓣关闭不全致使瓣膜反流。完整二尖瓣装置除瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌外，还包括左房壁、部分左室壁及邻近的主动脉瓣环支架部分。为更好的指导二尖瓣关闭不全的外科治疗，Alain Carpentier 医生根据瓣叶启闭的运动特征，将二尖瓣关闭不全分为以下三类：

1

Ⅰ型系瓣膜运动正常者；瓣膜本身无病变或病变较轻者，可进一步分为Ⅰa和Ⅰb两个亚型，前者主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病患者的功能性二尖瓣反流。后者则主要指瓣膜穿孔导致的二尖瓣关闭不全，如感染性心内膜炎所致二尖瓣穿孔等。

2

Ⅱ型系瓣膜过度运动者；见于腱索（乳头肌）冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂的患者，可进一步细分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd四个亚型。Ⅱa系由于瓣叶和（或）腱索冗长所致；Ⅱb是由于腱索断裂所致；Ⅱc是由于乳头肌梗死或瘢痕所致；Ⅱd是由于乳头肌断裂所致。

3

Ⅲ型系瓣膜运动受限者；可进一步细分为Ⅲa、Ⅲb两型。前者指的是风湿性心脏病所致瓣叶、腱索收缩期运动受限而引起的关闭不全；后者见于心脏扩大、乳头肌移位导致瓣叶运动受限而不能有效关闭者。

Fig：二尖瓣关闭不全的Carpentier分型示意图

二尖瓣反流和左心衰（HF）之间互为因果、互相促进，尤其上述1a型的患者（功能性二尖瓣反流，FMR），左心室进行性扩张作为始动因素，可显著加重瓣膜关闭不全。HF和FMR患者的逐渐增多及进展，远远超出了药物和起搏器治疗能力，另外，这些人群中，可能只有不到11%的患者有可能接受二尖瓣手术。绝大多数HF和FMR患者接受心脏直视手术的风险很高，且高达60%的患者在外科修复术后两年内会出现复发。

Fig：HF及FMR之间互为因果

近些年出现的经导管二尖瓣手术治疗，其核心是修复瓣叶，增加对合面积，这有助于减少反流，但对于心脏进行性扩大，帮助有限。基于此，人们萌发了使用器械对左心室进行「主动缩窄」的治疗理念。这种方法曾在外科进行过验证，研究者通过开胸手术，将一个与心脏外形类似的尼龙网缝在心脏表面。这种「人工心包」可阻止心脏继续扩大，其原理是形成「人工缩窄性心包炎」。但这种方法创伤过大，且术后可能导致限制性充盈障碍而未能走进临床。

近日，与之有相似设计理念的经导管左心室缩窄装置AccuCinch，在欧洲成功入组首例患者。这项名为CorCinch EU的研究，是由Ancora公司资助、主要在欧洲开展的一项多中心研究，旨在评价该修复系统主要用于射血分数降低心衰患者的治疗的疗效。该研究将招募来自欧洲心脏中心的132名患者。

Fig：常用FMR修复技术（左）与AccuCinch对比（右）

首位受试者在捷克共和国布拉格的Homolka医院入组。该手术由该医院心脏病系主任Petr Neužil、纽约西奈山医院的心律失常中心的VivekReddy和Neužil共同完成。

Fig 指引导管逆行通过主动脉瓣进入左心室

（导管中有一根预塑形的导丝）

Fig：退出指引导管，借助铆钉固定与左心室壁适当位置

Fig：AccuCinch系统植入后，左心室容积明显变小

Fig：AccuCinch系统植需食道超声及X线双重引导

Fig：AccuCinch系统植入即刻（左）及6月随访结果（右），黄色为舒张期位置，蓝色为收缩期

与其它修复手术相比，AccuCinch作为目前唯一的经导管左心室修复系统，有许多固有优点：

• 直接靶向抑制左室扩张、减少舒张末内径及容积

• 经股动脉逆行即万完成手术，不需要房间隔穿刺或心尖穿刺

• 保留二尖瓣自然结构，为将来可能的手术治疗留有余地

• 仅左心室基底段，不影响室间隔及其他心室节段运动

• 尽可能减少舒张末压力

• 缩小瓣环，增加瓣膜对合面积

了解更多信息，请参考：

https://www./physicians/

作者点评

孔令秋

孔令秋 医学博士 

CCI三期学员

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员。

实际上，这是Ancora发起的第二项评估AccuCinch系统的研究。AccuCinch最初是作为二尖瓣反流进行设计的一项装置，并在2018年3月16日开始了其针对FMR的临床试验，Dan Burkhoff教授在TCT2018中报道了16例患者的初步结果。

研究数据提示术后30天安全性良好，无重大心脏不良事件及器械相关死亡。初步疗效数据显示，左心室容量平均减少29％；射血分数（EF）平均从30％提高到42％。此外，二尖瓣关闭不全等级和反流量均显著降低。

该研究表明AccuCinch所带来的二尖瓣反流减少，与其它经导管二尖瓣修复术疗效类似。然而，患者的LVESV和EF的改善，通常随着时间的推移而变化。为验证该装置是否可重塑左心室，并从根本上改善心脏功能，才有了这项研究的面世。从设计理念而言，AccuCinch比目前的瓣膜修复装置更贴近上游治疗，有助于减少心室-瓣环扩大所导致的反流。

需要明确的是，心衰毕竟是一个心肌细胞进行性凋亡/死亡的过程，心室重构仅仅是其表象和结局。运用器械进行左心室主动「缩窄」，尽管在一段时间内可以减少反流及扩张，但随着收缩力的下降，是否会伴随着SV降低（EF并不能真正反映心衰严重程度），以及舒张末压力的升高？这些都是临床试验在未来需要明确告知我们的内容。

换言之，若这种理念真的行之有效，则在心包内注射滑石粉等物质，形成医源性缩窄性心包炎，是否也有利于这类病人预后呢？这些是我们作为读者，需要思考的问题。

CCI心血管医生创新俱乐部