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使用国家癌症数据库（NCDB）探讨影响脑膜瘤患者存活率的因素，该数据库包括来自参与美国外科医师学会肿瘤登记计划的大约1000家医院的肿瘤。分析包括1985年至1988年和1990年至1992年诊断出的9000多例病例。计算生存估计值，并使用比例风险模型确定预后因素。总体5年生存率为69％，随着年龄的增长而下降。21至64岁患者的这一比率为81％，65岁或65岁以上的患者为56％。当患者按其肿瘤的组织学类型分组时，良性肿瘤患者的总体5年生存率为70％，而非典型和恶性脑膜瘤患者的总体5年生存率分别为75％和55％，分别。良性肿瘤的预后因素包括诊断年龄，肿瘤大小，手术治疗，医院类型和放射治疗; 对于恶性肿瘤，诊断年龄，手术治疗和放射治疗是否具有统计学意义。对于良性肿瘤患者，5年症状复发率（无论治疗方法如何）为18.2％，恶性肿瘤患者为27.5％。在良性肿瘤完全切除的患者中，5年肿瘤复发率为20.5％。虽然不是基于人群的，但NCDB有可能提供关于良性以及恶性脑肿瘤的患者特征和治疗方法的相关信息。医院类型和放射治疗; 对于恶性肿瘤，诊断年龄，手术治疗和放射治疗是否具有统计学意义。医院类型和放射治疗; 对于恶性肿瘤，诊断年龄，手术治疗和放射治疗是否具有统计学意义。 关键词*脑膜瘤*生存期*预后 最近在澳大利亚开展的一项基于人群的研究显示，患有脑膜瘤的患者的5年生存率低于女性。在先前基于美国外科医师学会和美国癌症协会的国家癌症数据库（NCDB）数据的分析中，脑膜瘤的存活率也存在性别差异，但对其他类型的脑肿瘤并不明显。 [19] 这些结果令人惊讶，因为经过仔细记录的临床系列未将性别确定为该肿瘤的独立预后因素。有人提出，这些性别差异可能反映出男性恶性疾病的比例高于女性（Susan Preston-Martin，个人通讯，1996）。相反，其他预后因素。 目前的研究使用了一个非常大的以医院为基础的自愿性良性和恶性脑肿瘤患者样本，前两次要求数据占美国所有脑肿瘤的39％。尽管该数据库不是基于人群的，但它是美国为数不多的收集良性肿瘤信息的人之一。监测，流行病学和最终结果等登记处虽然以人口为基础，但仅收集有关恶性肿瘤的信息，无法充分评估脑膜瘤患者的生存率，而脑膜瘤主要是良性的。本研究的目的是评估影响脑膜瘤患者存活率的预后因素的差异，数据存储在NCDB中。使用用于良性和恶性肿瘤的单独模型。 临床材料和方法 患者选择 有关脑和中枢神经系统肿瘤的个体数据来自NCDB，NCDB是美国外科医师学会和美国癌症协会癌症委员会编制的美国非随机自愿癌症病例样本。1985年至1988年和1990年至1992年由癌症委员会认可的2200家医院中的大约1000家患有原发性和恶性脑肿瘤患者的信息是为NCDB自愿获得的。没有收集1989年的数据。 研究方法论 癌症病例由经过专门培训的注册服务机构进行登记，这些注册服务机构记录有关人口统计特征的信息，如性别，种族和诊断年龄，以及临床预后因素，如手术范围，放射治疗类型，肿瘤大小和位置。这些信息是从提交数据的每个机构以标准化的计算机可读形式收集的。每个月，由医院癌症委员会的成员审查每个机构抽取的患者数据的10％样本。以前已经公布了对NCDB的质量控制评估。 在多个机构或多个外科手术中看到的患者的重复记录被排除在数据集之外。那些包含无效性别代码，诊断日期，生命状态，最后接触日期或出生日期的记录也被排除在分析之外。国际肿瘤疾病分类（ICDO）代码9530至9537用于从较大的数据集中选择9827例脑膜瘤病例。从数据集中排除了13个乳头状脑膜瘤（ICDO 9538/1）和3个脑膜肉瘤病（ICDO 9539/3）。在目前的研究中，没有在尸检时诊断出无症状脑膜瘤的病例。在这些病例中，96.4％的良性脑膜瘤和97.2％的恶性脑膜瘤在报告医院接受治疗。 肿瘤分类 由于预测死亡率的差异，脑膜瘤被分为三个广泛的组织学分组。良性脑膜瘤（8891）由ICDO代码9530/0（脑膜瘤，NOS）定义; 代码9530/1（脑膜瘤病，NOS /弥漫性/多发性）; 代码9531（脑膜瘤/内皮瘤/合胞体）; 代码9532（纤维/成纤维细胞）; 代码9533（psammomatous）; 代码9534（血管瘤）; 和代码9537（过渡/混合）。非典型脑膜瘤（165）由ICDO代码9535（成血管细胞/成血管细胞）或9536（血管二倍体）定义。恶性脑膜瘤（771）被定义为具有9530/3的ICDO代码。 人口变量 该数据集中所有患者的人口统计学数据对于性别，诊断年龄，生命状态和肿瘤位置是完整的。对于诸如种族，手术，放射治疗和医院类型等变量的记录，不到10％的记录缺失或未知。大约17％的记录每年发现的新癌症病例数量缺失或未知。57％的病例缺失肿瘤大小数据。但是，我们无法确定这些变量是否真的丢失了，或者根本没有一些医院报告过。 选择五组对诊断时的年龄进行分类：0至44岁，45至64岁，65至74岁，75至84岁，以及85岁及以上。由于接受放射治疗的病例数量有限，该变量被定义为“是”（接受任何形式的放射治疗的患者）或“否”（未接受放射治疗的患者）。肿瘤大小分为小（最大尺寸<25mm），中等（2549mm）和大（50100mm）。记录为大于100 mm的肿瘤无法验证，也未包括在分析中。在医院看到的癌症病例数被分为每年不到500例新病例，每年500至799例新病例，以及每年800例或更多新病例。 统计分析 数据从ASCII文件转换为统计分析系统（SAS）数据集，SAS，版本6.03用于提供频率，均值和生存估计。卡方估计是使用EpiInfo 6.03版计算的。分别对良性，非典型和恶性脑膜瘤进行分析。由于非典型分组中的“事件”数量很少（在许多情况下<10），因此仅进行了初步分析。KaplanMeier产品限制方法[7]用于确定单变量模型的存活率，并使用对数秩检验进行比较。估计观察到的存活率，并且没有根据其他原因调整死亡率。生存模型的研究终点是死亡或最后已知接触的日期。有关1985年至1986年复发的资料尚未完成，这些年来诊断出的病例被排除在这些分析之外。诊断后不到12个月记录的复发被排除在分析之外，以尽量减少错误分类的可能性。症状复发率定义为从肿瘤诊断到临床症状复发的时间，无论治疗方法如何。症状复发率定义为从肿瘤诊断到临床症状复发的时间，无论治疗方法如何。肿瘤复发率定义为从肿瘤诊断到完全肿瘤切除后临床症状复发的时间。递归模型的终点是复发日期或最后已知联系的日期。然后将具有统计学意义的个体因素（p <0.05）同时输入比例风险模型，并使用逐步方法选择生存率和复发率的显着预测因子。肿瘤复发率定义为从肿瘤诊断到完全肿瘤切除后临床症状复发的时间。递归模型的终点是复发日期或最后已知联系的日期。然后将具有统计学意义的个体因素（p <0.05）同时输入比例风险模型，并使用逐步方法选择生存率和复发率的显着预测因子。肿瘤复发率定义为从肿瘤诊断到完全肿瘤切除后临床症状复发的时间。递归模型的终点是复发日期或最后已知联系的日期。然后将具有统计学意义的个体因素（p <0.05）同时输入比例风险模型，并使用逐步方法选择生存率和复发率的显着预测因子。 功能容量分析使用逻辑回归进行。死者的个人被排除在分析之外。功能能力分析的终点是：良好，正常或有症状，但不需要帮助; 或者，在最后一次接触时，走动时间超过50％或低于50％的时间或卧床不起。 初步的单变量分析允许某些变量的某些值被折叠。白种人西班牙裔人的死亡率曲线与高加索人的死亡率曲线没有显着差异。同样，非裔美国人西班牙裔美国人的死亡率曲线与非洲裔美国人的死亡率曲线没有显着差异。因此，高加索人西班牙裔与白种人分组，非裔美国人西班牙裔与非洲裔美国人分组。发现患有颅盖肿瘤和具有重叠肿瘤的患者具有相似的存活率，并且将这两组组合用于进一步分析。任何类型的手术都被归类为“是”：5740名患者部分，1077名患者，以及1047名根治性切除患者。根据“否”对1507名未接受手术的患者进行分类，和171名仅进行过探查性手术或活检的患者。除非另有说明，否则使用这些折叠变量进行当前研究的分析。 结果 人口特征 对于非典型脑膜瘤，良性脑膜瘤，12个月（079个月）和恶性脑膜瘤12个月（090个月）的随访研究中位数为10个月（范围093个月）。54％的良性脑膜瘤患者随访时间不到1年; 其中44％的患者随访时间不到1个月，6.7％的患者在诊断后1个月内死亡。48％的非典型脑膜瘤患者随访时间不到1年; 其中44.3％的患者随访不到1个月，5.1％的患者在诊断后1个月内死亡。47％的恶性脑膜瘤患者随访不到1年; 其中17.2％的患者随访时间不到1个月，7.1％的患者在诊断后的第1个月内死亡。相比之下，11.2％为良性，10.9％为非典型，而14例为非典型。 诊断为良性脑膜瘤患者的平均年龄（61.3岁）显着高于非典型（55.4岁，p <0.001）或恶性（59.7岁，p <0.001）脑膜瘤患者的平均诊断年龄; 然而，这些差异可能不具有临床意义。与良性脑膜瘤相比，观察到更大比例的年轻患者具有恶性，尽管这种差异不显着。男性非典型或恶性脑膜瘤的发病率高于良性脑膜瘤（表1均p <0.0001）。然而，比男性更多的女性发展了所有三种组织学类型。三组脑膜瘤患者之间未发现种族差异。 观察到良性，非典型和恶性脑膜瘤患者临床因素的显着差异。29％的恶性脑膜瘤患者死亡，而良性脑膜瘤患者仅占15％，非典型脑膜瘤患者仅占12％（两者均p <0.0001）。患有恶性脑膜瘤的患者更可能接受手术（p = 0.04），接受放射治疗（p <0.0001），携带更大的肿瘤（p <0.0001），并且与肿瘤重叠（p <0.0001）相比那些患有良性脑膜瘤的人。此外，在社区医院和社区医院综合癌症项目中，恶性脑膜瘤患者的发生率低于良性肿瘤患者（p <0.0001）。 生存率 无论肿瘤行为如何，脑膜瘤患者的总体2年和5年生存率估计值分别为81％和69％。然而，当按组织学类型分层时，存活率估计值显着不同。对于良性脑膜瘤患者，两年生存率估计值为82％，非典型脑膜瘤患者为89％，恶性脑膜瘤患者为72％。这些良性脑膜瘤患者的5年生存率估计为70％，而非典型脑膜瘤患者的5年生存率为75％，恶性脑膜瘤患者为55％。 诊断年龄是良性，非典型和恶性脑膜瘤患者生存的重要预测因子。对于所有三组，生存率的增加与诊断时的年龄呈负相关，最年轻的患者存活率最高。在良性脑膜瘤患者中，女性，高加索人种，分类为是的手术，小肿瘤大小，分类为否的放射治疗，颅底肿瘤的位置以及社区医院是与存活率增加独立相关的因素。除诊断年龄外，女性性别分别预测恶性脑膜瘤患者的存活率增加，手术归类为是，放射治疗归类为否，治疗医院每年发现800多例新的癌症病例。没有其他变量是非典型脑膜瘤患者生存的重要预测指标。 在良性和恶性脑膜瘤中均观察到放射疗法的交叉效应，使得那些接受放射治疗的患者在诊断后的前12个月中的存活率似乎比没有接受治疗的患者更好。然而，对于那些在诊断后的前12个月存活的患者，接受放射治疗的患者与未接受放射治疗的患者相比，其生存率随之降低。为了区分这种对比效应，辐射被分成两个时间相关的变量用于多变量分析。 将所有在单变量水平显着的变量输入多变量模型以确定显着的预后因素。预测良性脑膜瘤患者生存率仍然显着的因素包括诊断年龄，手术，肿瘤大小，住院类型和放射治疗至少存活12个月的患者。控制其他因素后，性别和种族并不是生存时间的重要预测因素。显示了在调整辐射（是/否），手术（是/否），医院类型和肿瘤大小后，按诊断年龄组的估计存活曲线。 图1.根据年龄组对良性脑膜瘤患者的生存估计，根据放射（Y / N），手术（Y / N），医院类型和肿瘤大小进行调整。 在多变量模型中，存活至少12个月的患者的诊断，手术和无放射治疗年龄仍然是恶性脑膜瘤患者存活时间的重要预测因子。 与良性脑膜瘤的结果相似，在控制其他因素后，性别不是死亡率的预测因子。调整放射治疗（是/否）和手术（是/否）后诊断时年龄组的估计生存曲线如图2所示。恶性脑膜瘤患者的生存曲线在诊断后的早期下降得更快与那些窝藏良性脑膜瘤的人相比。 图2.根据年龄组对恶性脑膜瘤患者的生存估计，根据放射（Y / N）和手术（Y / N）进行调整。 手术和放射治疗的评估 将良性，非典型和恶性脑膜瘤病例分为四种手术/放射治疗组合：1）无手术，无放射治疗; 2）仅放射治疗; 3）仅手术; 4）手术和放射治疗。最多的患者接受手术治疗是良性，非典型和恶性脑膜瘤的唯一治疗方法。最少数量的患者单独接受放射治疗。 对于良性和恶性脑膜瘤患者，接受放射治疗的患者的生存率与未接受过手术或接受放射治疗的患者相比无显着差异（p> 0.05）。对于良性脑膜瘤，接受手术的两组患者的生存率明显高于未接受手术治疗的两组（两者均p <0.0001）。然而，除手术外接受放射治疗的患者，虽然最初看起来做得更好，但长期生存率低于接受手术但未接受放射治疗的患者（p = 0.09;）。对于恶性脑膜瘤患者，接受手术但未接受放射治疗的患者明显优于其他组（p <0.01）。 图3.治疗组对接受手术和/或接受放射治疗的良性脑膜瘤患者的生存率估计。 在那些患有良性脑膜瘤的患者中，对于接受或不接受放射治疗的患者或使用或不接受放射治疗完成全切除的患者，存活曲线无显着差异。对于接受过或不接受放射治疗的全切除的恶性脑膜瘤患者，没有显着差异，尽管如果接受放射治疗，那些部分切除的患者的生存率明显较差（p = 0.02）。此外，在大多数情况下，完全切除肿瘤的患者比具有部分肿瘤切除的患者具有更差的5年存活率。 复发率 8891例良性脑膜瘤患者中有595例获得有关复发状态的有效信息，其中52例出现症状复发。在56例恶性脑膜瘤患者中获得了有效的复发状态数据，其中9例症状复发。从肿瘤诊断到症状复发的平均时间为良性的31.2个月（范围12139个月）和恶性脑膜瘤的31.7个月（范围1283个月）。由于样本量极小，未对非典型脑膜瘤患者的数据进行分析。 在整个组中，无论采用何种治疗方法，良性肿瘤患者的5年症状复发率为18.2％，恶性肿瘤患者为27.5％。分析显示，种族（p = 0.004），肿瘤部位（重叠与颅骨/颅底; p <0.0001）和肿瘤大小（p = 0.02）是良性脑膜瘤患者症状复发的重要预测因子。对这些统计学显着性变量的多变量分析显示，种族差异由其他变量引起：肿瘤大小（RR = 2.3，p = 0.02）和部位（RR = 9.2，p = 0.008）保留在多变量模型中。恶性脑膜瘤患者的症状复发没有统计学上显着的预后因素。 对于176例良性脑膜瘤患者，其中完全或根治性切除肿瘤，2年和5年症状复发率分别为4.7％和20.5％。与复发独立相关的因素是高加索人种（p = 0.006）和总肿瘤切除（与根除去相比; p = 0.0008）。进入多变量模型后，两个变量仍然显着（RR = 3.6，种族p = 0.02，RR = 5.5，切除范围p = 0.003）。 功能能力 在那些患有良性肿瘤的患者中，有效的功能能力信息在4189中获得.3,828（91.3％）被分类为具有良好的功能能力（不需要帮助），而365（8.7％）需要在至少一些援助，被认为功能不足。对于那些患有恶性脑膜瘤的患者，289例具有有效的功能能力代码，其中248例（85.8％）具有良好的功能能力，41例（14.2％）具有较差的功能能力。 Logistic回归分析显示，在报告医院看到的年龄增长，无手术和较少数量的癌症病例均与单侧良性肿瘤患者的功能能力差异相关（p均为0.005）。所有三个变量都保留在多变量模型中（所有的p <0.001）。对于那些患有恶性脑膜瘤的患者，唯一可预测功能能力的变量是在报告医院看到的癌症病例数，在医院接受治疗的患者数量明显增加，每年有800多个新的癌症病例报告良好的功能能力（p <0.007） 。 讨论 基于临床的研究通常将数据收集限制在已经接受某种治疗（例如手术）的患者身上。该数据库虽然不是基于人群的，但是包括从自愿参与的医院中的所有新诊断的肿瘤患者收集的信息，而不管他们的治疗方法如何，因此，比基于医院的系列更接近地反映了人群的临床和生存模式。因此，可以在整个脑膜瘤患者群体中评估与存活率相关的预后因素。 在目前的研究中，恶性肿瘤患者的平均随访研究比良性脑膜瘤更长，因为更多的良性脑膜瘤患者随访时间不到1年。这种良性脑膜瘤人群相对缺乏随访的原因尚不清楚，但可能与恶性脑膜瘤的治疗后预后有关。这种缺乏随访可能会使结果产生偏差，如果那些失访的患者与那些被积极关注的患者不同，那么就会低估生存和复发。鉴于此，应鼓励参与医院对脑膜瘤和其他脑肿瘤患者进行积极的随访评估，特别是那些有良性肿瘤的患者。随着NCDB的成熟和随访间隔的增加， 年龄是良性，非典型和恶性脑膜瘤患者死亡率的重要预测因子。随着诊断年龄的增加，存活率显着下降。这些存活率基于观察值，并未考虑死亡的根本原因。观察到的存活率通常低估了真实的存活率，特别是在经常死于其他原因的老年患者中。然而，在许多情况下，恶性脑肿瘤患者的相对存活率与观察到的存活率相似。 性别和种族虽然是良性和恶性脑膜瘤的个体预后因素，但最终多变量模型中的其他因素对此进行了解释。患者接受治疗的方式和地点可以解释种族和性别之间存活率的一些差异。对于良性脑膜瘤，治疗患者的医院类型可能会影响生存率。然而，对于患有恶性脑膜瘤的患者，医院类型和大小不会出现在最终的多变量模型中。 与未接受手术治疗的患者相比，接受手术治疗的患者良性和恶性脑膜瘤患者的生存率有所提高。接受手术作为唯一治疗方法的患者具有最佳的5年存活率。相反，接受放射治疗作为唯一治疗方式的人具有最差的存活率。与部分手术切除肿瘤相比，总生存率也更差。接受更激进的外科手术和接受放射治疗的患者在诊断时预后较差，这是由该数据集中没有的临床因素所定义的，因此，存活率也较差。选择偏倚可能存在于患有无法切除或其他危险的脑膜瘤的患者优先转诊进行放射治疗; 然而，接受治疗的类型与预期结果之间存在关联，因为对于预后较好的患者，根治性治疗的使用频率高于晚期疾病患者。在该数据集中没有评估可以确定治疗过程的某些患者特征，例如诊断时患者的一般健康状况，疾病程度和没有癌症导向手术的原因，并且这些问题无法解决。接受治疗的类型与预期结果之间可能存在关联，因为对于预后较好的患者，根治性治疗的使用频率高于晚期疾病患者。 国家癌症数据库的存活率低于脑膜瘤的人群存活率。本研究中的存活率取决于医院的自愿报告，并可能受到提交数据的医院类型的影响。肿瘤的误分类也可能导致NCDB病例的存活率降低。国家癌症数据库的存活率也低于基于临床的存活率。临床研究通常仅包括已经手术切除全部或部分肿瘤的患者。相反，NCDB包括那些未接受手术或其他积极治疗的脑膜瘤患者，这会降低生存率。 尽管在该数据集中记录了第一次治疗的日期，但未获得治疗顺序。因此，从诊断时间计算复发风险。在该数据集中，95.3％的良性和96.3％的恶性脑膜瘤患者在他们被诊断的同一年接受治疗。在本研究中，完全肿瘤切除者中良性脑膜瘤的5年肿瘤复发率为20.5％。该比率高于临床文献中的比率（表7）。Mirimanoff等发现良性脑膜瘤的复发率在5年时为7％，在治疗后10年内仅为20％。在Mahmood等[9]的一项研究中，良性脑膜瘤的复发率在5年时为2％。 该研究的局限性在于作者无法验证和控制数据质量。对于某些变量，缺少一小部分数据; 种族，手术，放射治疗和医院类型各自缺少10％的信息缺失病例。然而，一些变量，如肿瘤大小和所见的新癌症病例数，有大量记录缺失或未知的信息（分别为57％和17％）。必须从分析中排除这些缺失或未知代码的记录。存在偏见的可能性，但排除这些数据可能是系统性的。例如，无论临床表现或结果如何，任何一个机构都可能没有提交任何患者的特定变量信息。然而， 没有关于肿瘤诊断确认的信息，并且存在可能发生错误分类或误诊的可能性。脑膜瘤的分类基于医疗记录中记录的ICDO代码; 具有不寻常细胞学特征的脑膜瘤可能被错误地归类为良性。由于关于肿瘤病理特征的信息有限，我们无法确定是否发生错误分类。此外，没有关于其他临床因素的信息，这些因素可能对生存时间的预后很重要，例如疾病的程度，临床表现或共存条件，因此，在多变量分析中没有对其进行控制。 关于更广泛的患者群体中的临床变量的更多细节将能够在控制预处理预后的同时更好地估计存活率。1996年，癌症委员会认可的所有医院都需要参与NCDB的数据收集。这将为来自美国各地的新诊断的良性和恶性癌症提供更大的数据库。随着数据质量和随访时间的增加，该数据集对于临床和流行病学研究将变得非常宝贵。 |
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