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监理安全检查记录表 工程项目名称 ，检查时间：20 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师 一 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗： □是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否； 施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否 。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否； 监理安全检查记录表 工程项目名称 ， 检查时间：20 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师： 二 “三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 / □否 ；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。 监理安全检查记录表 工程项目名称 ，检查时间：20 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师： 三 落地式钢管外脚手架检查 1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。 2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否 ；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。 3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平间距≯7m，设一拉结点）□是 / □否 ；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。 4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否 ；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。 5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。 6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般≯270㎏/ m2）：□是 / □否。 7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识：□是 / □否 ；平台上的堆载是否超重：□是 / □否。 8、架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通道是否设置了防护措施：□是 / □否。 |
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