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I导读：“附子最有用，亦最难用”，这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得，也是众多临床医生的切身体会。经方大家李翰卿老也根据自己的临床经验，总结了附子的常用法，并针对一些使用中常见的问题也提出了自己的看法。（编辑/闫奇峰） 李翰卿老中医运用附子的经验 整理/朱进忠 1.回阳救逆 附子对脾肾阳衰欲亡的有很好效果，是中药回阳救逆中最为优秀的药物。常与干姜、甘草配合，治疗脾肾阳衰四肢厥冷，泄泻如水或失禁，脉微欲绝者；若舌苔黄或兼口苦口干等热象者，为阴盛格阳之象，可配合寒凉之药，如附子理中汤加黄连，或加猪胆汁。若兼大汗出者，是气脱之象，应该与人参配伍应用。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤，其主要区别是汗出与否，泄泻有无；即汗出者必用人参；泄泻者必配干姜；若汗、泻并见，则人参、干姜并用。 2.温心肾 心和肾有阴亦有阳，阳虚者阴亦不足，故补心或肾之阳时，必佐补阴之品。内经说：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”因此在补心肾之阳时必须同时配合一定的补阴药（特别久病更是如此）。附子的用量以小为佳，一般五分至一钱半较妥，最大量不超过三钱为宜，否则容易使少火变成壮火而为邪。 3.温脾肾 脾胃属土，虚寒时容易生湿，心肾属火，火能生土，所以脾胃虚寒多用附子，如附子理中汤。由于脾胃虚寒容易生湿，所以脾胃虚寒者不像心肾阳虚时必须配合一定的养阴药。附子理中汤以具有指趾厥冷，脉沉细迟缓的胃脘冷痛，或胃脘、胸部同时疼痛的效果为好；若脉见虚大，虚阳外越者，附子有走有守，能内达外散，温中而敛阳，大量用之有很好效果。 4.温通利水 附子本身没有利尿作用，但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有很好效果。若单纯从通阳利水的作用看，附子不如肉桂，但对脾肾阳虚、心肾阳虚及肾水凌心、肾水凌肺的浮肿，附子又较肉桂为佳。单纯肾虚引起的下肢浮肿，附、桂配合常能增加利水的效果。 水肿用利尿药是一般的常识，但是以脾虚、气虚、肾虚为主者，单纯用利尿药不但不能利水，反而损伤正气，尿更难利，因此虚证为主的水肿一定要以补虚为主，利水为辅。 5.除寒止痛 附子温心脾肾，兼能入肝，所以治疗寒实证脉紧、胁痛的大黄附子汤用附子，胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重于入肾，所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有肾阳虚者用附子为好，而单纯肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吴茱萸，单纯脾胃虚寒时不如干姜。 6.除寒蠲痹 寒湿客于肌肉、关节等引起的麻木、疼痛，附子虽不如川乌、草乌的作用强，但它比川乌、草乌的毒性小，比一般其他药效果好，所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用附子治痹证。根据经验以脉大而弦紧或沉细迟缓，指趾厥冷者效果最好。而对兼有口苦、苔黄、尿黄者要十分慎重应用，否则容易发生中毒反应，假若脉紧或沉细迟缓，而又兼有口苦、苔黄等热象者，必须配合一定的寒凉药，如《金匮》中的桂枝芍药知母汤即是这种配合的例子。 以上是附子常用的几个适应证，其次临床中还常遇见以下一些问题： 1.在抢救危重证时附子的用量问题 以心力衰竭为例，心力衰竭的脉细数，是阴阳俱衰，阳虚为主，若过用附子则伤阴，少用附子并配合白芍养阴收敛，正附合“少火生气”。而脉沉微欲绝，肢厥、泄泻的亡阳证是沉寒锢冷阳气将亡，非大剂附子不能挽回阳气欲亡之势。 因此对阴阳俱衰的危重证宜用小量，亡阳沉寒锢冷宜用大量。 2.附子中毒问题 应用附子时会不会中毒，常受三种条件的影响。 一是煎煮的时间，一般煎煮的时间越长毒性越小，四十分钟以内毒性较大，一个小时以上毒性开始减小； 二是证的特点，脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒锢冷证，虽用大量，煎煮的时间比较短也不会发生中毒（笔者体会虽用4～5两亦无反应），而兼有热象者，阴虚、血虚者，则容易发生中毒（曾遇一些用附子五分发生中毒）； 三是季节气候的影响，一般春季阳气升发，附子通行十二经络，容易动阳生火，所以春季应用时要慎重，否则容易中毒，冬季阳气收藏，虽用附子量比较大，亦不容易发生中毒。 3.附子治疗噎膈问题 《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎……”“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”。在《伤寒贯珠集》：“噎者，寒饮积于中也，附子温能散寒，辛能破饮，故加之。”张景岳所说的噎膈就是寒饮积于中的噎膈，不是津枯或热痰引起的噎。根据经验附子治的噎膈大部分具有胃脘痞满，遇冷加重，脉沉细或弦大而紧，指冷等特点（笔者经验对有些贲门痉挛有效）。 4.附子治疗慢惊风问题 附子治的风既不是热极生风，也不是阴虚风动之风，它所治的风是脾败木贼的风，如泻下如水或二便失禁，肢厥，脉微欲绝，苔薄白时所见的风，这种风虽然小儿腹泻时多见，但是肺炎、乙脑等也有时见到，不过临床上往往被人忽略。 5.附子升高血压和使脉搏加速问题 对这个问题，要辨证的去看。附子补阳益火，回阳救逆，对脉沉迟细微的心跳过缓和寒邪直中的腹痛、心痛，脉迟缓者确有增快的作用，但对阴阳俱虚或阳虚的脉数，如心力衰竭时的脉数，不但不能使其加速，反而能使心跳减慢。 对肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压确能使血压上升，而对虚阳上浮，上盛下虚，足冷，脉微或虚大无伦的高血压，反能使其降低。 6.附子治疗失语问题 舌为心之苗，附子入心，善除心经之风痰，因此中风的失语常用附子，根据经验附子只能用于经常流涎的寒痰失语，不能用于不流涎的热证失语，使用时配合全虫、茯苓、南星、竹沥效果较好。 7.附子止吐和催吐问题 有的书中说附子能催吐，有的说能止吐，对这个问题要辨证的去看。一般来讲，对热证的呕吐确能使其呕吐加重，而对寒饮不化和虚阳上浮阴盛格阳的呕吐，确有很好的止呕效果但应用时必须冷服。 8.附子、肉桂的异同 附子、肉桂均能温心肾，“暖丹田，壮元阳，补相火”，惟肉桂性善于下达，故逆气上冲者多用肉桂；附子善行，阳虚不能达于四末者多用之。附子作用强而速，肉桂作用缓而弱，故回阳救急时用附子，不用肉桂。肉桂善入血分，兼能活血，附子善行气分，故阳虚，寒阻经脉时多用附子，而血分有寒或寒而兼瘀血者多用肉桂。 以上是李翰卿老大夫应用附子的部分经验，他认为只要将附子的热、入心脾肾经和有走有守的三个特点抓住，才能把附子用的恰到好处。 |
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