梅香斋21 / 名医及经验 / 李翰卿:附子的6种用法和8项使用注意

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李翰卿:附子的6种用法和8项使用注意

2019-08-23  梅香斋21

I导读:“附子最有用,亦最难用”,这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得,也是众多临床医生的切身体会。经方大家李翰卿老也根据自己的临床经验,总结了附子的常用法,并针对一些使用中常见的问题也提出了自己的看法。(编辑/闫奇峰)

李翰卿老中医运用附子的经验

整理/朱进忠

1.回阳救逆

附子对脾肾阳衰欲亡的有很好效果,是中药回阳救逆中最为优秀的药物。常与干姜、甘草配合,治疗脾肾阳衰四肢厥冷,泄泻如水或失禁,脉微欲绝者;若舌苔黄或兼口苦口干等热象者,为阴盛格阳之象,可配合寒凉之药,如附子理中汤加黄连,或加猪胆汁。若兼大汗出者,是气脱之象,应该与人参配伍应用。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤,其主要区别是汗出与否,泄泻有无;即汗出者必用人参;泄泻者必配干姜;若汗、泻并见,则人参、干姜并用。

2.温心肾

心和肾有阴亦有阳,阳虚者阴亦不足,故补心或肾之阳时,必佐补阴之品。内经说:“壮火之气衰,少火之气壮,壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气。”因此在补心肾之阳时必须同时配合一定的补阴药(特别久病更是如此)。附子的用量以小为佳,一般五分至一钱半较妥,最大量不超过三钱为宜,否则容易使少火变成壮火而为邪。

3.温脾肾

脾胃属土,虚寒时容易生湿,心肾属火,火能生土,所以脾胃虚寒多用附子,如附子理中汤。由于脾胃虚寒容易生湿,所以脾胃虚寒者不像心肾阳虚时必须配合一定的养阴药。附子理中汤以具有指趾厥冷,脉沉细迟缓的胃脘冷痛,或胃脘、胸部同时疼痛的效果为好;若脉见虚大,虚阳外越者,附子有走有守,能内达外散,温中而敛阳,大量用之有很好效果。

4.温通利水

附子本身没有利尿作用,但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有很好效果。若单纯从通阳利水的作用看,附子不如肉桂,但对脾肾阳虚、心肾阳虚及肾水凌心、肾水凌肺的浮肿,附子又较肉桂为佳。单纯肾虚引起的下肢浮肿,附、桂配合常能增加利水的效果。

水肿用利尿药是一般的常识,但是以脾虚、气虚、肾虚为主者,单纯用利尿药不但不能利水,反而损伤正气,尿更难利,因此虚证为主的水肿一定要以补虚为主,利水为辅。

5.除寒止痛

附子温心脾肾,兼能入肝,所以治疗寒实证脉紧、胁痛的大黄附子汤用附子,胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重于入肾,所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有肾阳虚者用附子为好,而单纯肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吴茱萸,单纯脾胃虚寒时不如干姜。

6.除寒蠲痹

寒湿客于肌肉、关节等引起的麻木、疼痛,附子虽不如川乌、草乌的作用强,但它比川乌、草乌的毒性小,比一般其他药效果好,所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用附子治痹证。根据经验以脉大而弦紧或沉细迟缓,指趾厥冷者效果最好。而对兼有口苦、苔黄、尿黄者要十分慎重应用,否则容易发生中毒反应,假若脉紧或沉细迟缓,而又兼有口苦、苔黄等热象者,必须配合一定的寒凉药,如《金匮》中的桂枝芍药知母汤即是这种配合的例子。

以上是附子常用的几个适应证,其次临床中还常遇见以下一些问题:

1.在抢救危重证时附子的用量问题

以心力衰竭为例,心力衰竭的脉细数,是阴阳俱衰,阳虚为主,若过用附子则伤阴,少用附子并配合白芍养阴收敛,正附合“少火生气”。而脉沉微欲绝,肢厥、泄泻的亡阳证是沉寒锢冷阳气将亡,非大剂附子不能挽回阳气欲亡之势。

因此对阴阳俱衰的危重证宜用小量,亡阳沉寒锢冷宜用大量。

2.附子中毒问题

应用附子时会不会中毒,常受三种条件的影响。

一是煎煮的时间,一般煎煮的时间越长毒性越小,四十分钟以内毒性较大,一个小时以上毒性开始减小;

二是证的特点,脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒锢冷证,虽用大量,煎煮的时间比较短也不会发生中毒(笔者体会虽用4~5两亦无反应),而兼有热象者,阴虚、血虚者,则容易发生中毒(曾遇一些用附子五分发生中毒);

三是季节气候的影响,一般春季阳气升发,附子通行十二经络,容易动阳生火,所以春季应用时要慎重,否则容易中毒,冬季阳气收藏,虽用附子量比较大,亦不容易发生中毒。

3.附子治疗噎膈问题

《伤寒论》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎……”“若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮”。在《伤寒贯珠集》:“噎者,寒饮积于中也,附子温能散寒,辛能破饮,故加之。”张景岳所说的噎膈就是寒饮积于中的噎膈,不是津枯或热痰引起的噎。根据经验附子治的噎膈大部分具有胃脘痞满,遇冷加重,脉沉细或弦大而紧,指冷等特点(笔者经验对有些贲门痉挛有效)。

4.附子治疗慢惊风问题

附子治的风既不是热极生风,也不是阴虚风动之风,它所治的风是脾败木贼的风,如泻下如水或二便失禁,肢厥,脉微欲绝,苔薄白时所见的风,这种风虽然小儿腹泻时多见,但是肺炎、乙脑等也有时见到,不过临床上往往被人忽略。

5.附子升高血压和使脉搏加速问题

对这个问题,要辨证的去看。附子补阳益火,回阳救逆,对脉沉迟细微的心跳过缓和寒邪直中的腹痛、心痛,脉迟缓者确有增快的作用,但对阴阳俱虚或阳虚的脉数,如心力衰竭时的脉数,不但不能使其加速,反而能使心跳减慢。

对肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压确能使血压上升,而对虚阳上浮,上盛下虚,足冷,脉微或虚大无伦的高血压,反能使其降低。

6.附子治疗失语问题

舌为心之苗,附子入心,善除心经之风痰,因此中风的失语常用附子,根据经验附子只能用于经常流涎的寒痰失语,不能用于不流涎的热证失语,使用时配合全虫、茯苓、南星、竹沥效果较好。

7.附子止吐和催吐问题

有的书中说附子能催吐,有的说能止吐,对这个问题要辨证的去看。一般来讲,对热证的呕吐确能使其呕吐加重,而对寒饮不化和虚阳上浮阴盛格阳的呕吐,确有很好的止呕效果但应用时必须冷服。

8.附子、肉桂的异同

附子、肉桂均能温心肾,“暖丹田,壮元阳,补相火”,惟肉桂性善于下达,故逆气上冲者多用肉桂;附子善行,阳虚不能达于四末者多用之。附子作用强而速,肉桂作用缓而弱,故回阳救急时用附子,不用肉桂。肉桂善入血分,兼能活血,附子善行气分,故阳虚,寒阻经脉时多用附子,而血分有寒或寒而兼瘀血者多用肉桂。

以上是李翰卿老大夫应用附子的部分经验,他认为只要将附子的热、入心脾肾经和有走有守的三个特点抓住,才能把附子用的恰到好处。 

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